Articoli

13 Marzo 2025

CROI 2025 – Ultimo report – Obesi alla riscossa

Ormai è cosa nota che i farmaci più recenti (ma anche quelli meno recenti) fanno ingrassare. La plenaria di oggi verteva su questo tema. Purtroppo è stata una lettura in parte deludente, vediamo come mai.

La dott.ssa Jordan Lake, University of Texas Health, Science Center at Houston ha portato la relazione Weight Gain in People With HIV. Non bastava HIV, pure l’aumento di peso (!) ed è partita in quarta con la slide “Global obesity epidemic”. Quindi, un problema consistente e mondiale.

In effetti presenta uno studio dove, in alcuni casi, la prevalenza di obesi nelle PWHIV arriva a superare il 50% e un altro dove l’indice di massa corporea vedere un consistente incremento 12 mesi dopo l’inizio della terapia, rispetto ai 12 mesi prima.

Come sappiamo l’obesità correla con problemi cardiometabolici, ma anche diabete, cancro e varie altre comorbidità, il tutto più frequente in chi ha HIV.

Queste sono conoscenze consolidate da svariati studi. Ma da qui in poi sarà un susseguirsi di punti interrogativi, di verbi al condizionale, di ipotesi se non addirittura di dichiarazione di ignoranza.

Il 13% delle PWHIV prende peso in modo consistente (superiore al 10%) entro il primo anno di inizio della terapia, né sembra che iniziare il trattamento molto a ridosso della sieroconversione sia un fattore. Ma lo switch terapeutico sugli inibitori dell’integrasi [INSTI], (Risk of Obesity, Cardiometabolic Disease, and MACE After Switch to Integrase Inhibitor in REPRIEVE, Emma M. Kileel, CROI, 2025).

In uno studio pubblicato su The Lancet (Lancet HIV, 2024 Oct; 11(10):e660-e669) è stato calcolato tale aumento di peso su pazienti che hanno iniziato la ART a un anno dalla sieroconversione. Ecco i risultati (ovviamente è stata fatta una media):

Bictegravi +TAF: 4,93 Kg
Eviltegravir + TAF: 4,18 Kg
Dolutegravir + TDF: 3,74
Dolutegravir senza TAF né TDF: 3,69 Kg
Raltegravir + TDF: 3,39 Kg

(si veda anche Changes in Cardiometabolic Parameters After ART Initiated Within 1 Year of HIV Acquisition, Nikos Pantazis et al., 826, CROI 2025)

In molti studi l’aumento di appare più importante nelle donne, negli afroamericani/africani, nelle persone con HIV anziane e con una malattia da HIV seria… però non c’è uniformità di dati a livello mondiale.

Diversi studi attribuiscono al TAF un aumento di peso mediamente di 1\2 Kg, ma se assunto insieme agli INSTI sembra essere additivo o sinergico. Questo accade a causa di un meccanismo che ignoriamo completamente. Ma sappiamo che l’aumento di peso è costituito da grasso.

Ancora, uno studio open-lable, randomizzato, multicentrico, dal simpatico nome “PASO DOBLE” ci informa che anche con viremia soppressa, in caso di switch su INSTI ci dobbiamo aspettare un aumento di peso clinicamente significativo superiore al 5%. Nello studio gli arruolati erano randomizzati a passare a DTG/3TC (dolutegravir/lamivudina ossia il Dovato) o BIC/FTC/TAF (bictegravir, emtricitabina e tenofovir alafenamide ossia il Biktarvy). Nello studio il Dovato si è comportato un pochino meglio del suo concorrente ma di qualche etto.

Inoltre, HIV, ART, obesità e anzianità nelle persone con HIV portano più rapidamente alla obesità sarcopenica ossia un calo della massa muscolare il cui posto viene preso dal grasso, il che porta a problemi cardiovascolari, cancro, diabete, fratture, una generale fragilità. Capite perché insisto nel dire che HIV è in grado di aggirare il blocco dell’AIDS e ci ammazza per altre vie? In tutto questo le conclusioni della relatrice sono una meraviglia:

i meccanismi non li conosciamo
non ci sono dati sufficienti per imbastire una strategia preventiva o tesa a invertire il processo di aumento di peso
servono ulteriori ricerche

Un rapido accenno agli studi pubblicati in forma di poster, trovate le immagini in fondo all’articolo. Al CROI ovviamente ci sono i poster elettronici, ma viene anche data la possibilità di esporli. Francamente è bello poter passeggiare fra i corridoi pieni di studi, una specie di viale della scienza.

Lo studio Online and Less Frequent Monitoring of Oral HIV PrEP Use Are Noninferior to Standard of Care, Marije L. Groot Bruinderink et al., ci informa che le persone in PrEP possono essere viste online e ogni 6 mesi senza che questo causi problemi. Parlando con la ricercatrice è emerso che questo studio olandese ha si arruolato 469 persone analizzate per un anno, ma erano mediamente persone con una alta conoscenza di HIV, sicuramente persone da mettere in PrEP ma con un rischio di contagio tutt’altro che alto. Quando le ho parlato del nostro campione, anche lei ha concordato che è meglio vederli ogni 3 mesi. Tuttavia un ragionamento sulla minoranza del nostro gruppo che non corre rischi alti si potrebbe fare.

A seguire lo studio Self-Reported Frequent vs Infrequent HIV Risk and Actual Diagnoses in MSM: Implications for PrEP, N. Salvadori et al., ci informa che il sesso senza condom con partner casuali è associato a un alto rischio di contagio a prescindere dalla frequenza. In questi casi la PrEP daily o on demand dovrebbe essere raccomandata.

Uno studio niente meno che dell’Università Cattolica di Milano, Asymptomatic Sexually Transmitted Infections in a Population of High-Risk Men Who Have Sex With Men, P. F. Salvo et al., ci informa che le IST asintomatiche sono estremamente comuni fra gli MSM e che gli screening regolari sono fondamentali per il rilevamento e il trattamento. Con buona pace di chi ha coniato il termine “pcerrite” e vuole testare gli MSM ad alto rischio ogni 6 mesi, o se sintomatici.

Lo studio Support for Over-the-Counter PrEP Among Transgender Women and Transfeminine Nonbinary People, L. R. Violette, Harvard Medical School, Boston mi ha molto divertito soprattutto al pensiero di mostrarlo agli infettivologi o ai farmacisti ospedalieri. Per il momento si tratta solo di uno studio teso a registrare il gradimento (ma pensano di andare avanti). L’ipotesi è quella di trasformare la PrEP in farmaco da banco, ottenibile senza ricetta in farmacia oppure online. L’idea nasce dalla difficoltà che diverse persone trans e non binarie hanno a sobbarcarsi tutta la procedura per ottenere il farmaco per la PrEP. Con questo metodo non avrebbero problemi.

Da ultimo lo studio catalano, Impact of a New Opt-In Targeted Strategy for HIV Testing in Emergency Departments, J. Guardiola, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Spain, è interessante ed esportabile. Nei pronti soccorsi hanno proposto il test per HIV ai pazienti che ricevevano almeno una di queste 6 “diagnosi”:

Infezione sessualmente trasmissibile (IST)
polmonite community-acquired
sindrome da mononucleosi
herpes zoster solo persone fra i 18 e i 65 anni
chemsex
PEP

Questa strategia non sembra aver dato i risultati sperati, nel senso che a fronte di una crescita percentuale del numero dei test ordinati e eseguiti (769.134 in 7 anni), ma il numero di nuove diagnosi (309) è rimasto invariato sul percentuale durante il periodo studiato (2017 al 2023).

Un po’ di memoria. Qua e la nelle aule della conferenza, gli organizzatori hanno esposto alcuni Memorial Quilt, le coperte dei nomi. La Names Project AIDS Memorial Quilt, la inventò nel 1987 Cleve Jones per ricordare i morti di AIDS.
Negli anni ‘80 spesso i morti per AIDS non ricevevano neppure un funerale a causa dello stigma. Jones diede vita al progetto per consentire di commemorare i propri cari realizzando pannelli di stoffa, le coperte appunto, con impressi disegni, pensieri a ricordo della persona amata.
Ogni pezzo è stato cucito all’altro a formare grandi coperte.
Nel 1996 le coperte sono state stese davanti al Campidoglio: 38.000 pannelli a ricordo di 70.000 persone morte occupando lo spazio di 20 campi da calcio.Porterà a una grande presa di coscienza del problema AIDS. Ho pensato che fosse carino ricordarlo e pensare per un momento a Giulio, Stefano, Massimo… finché ricordiamo, coloro che amiamo non se ne sono mai veramente andati.

Sandro Mattioli
Plus aps

12 Marzo 2025

CROI 2025 – Trump, i topi trans e la scienza vera

La plenaria di oggi ha visto una presentazione sui vaccini, piuttosto deludente in realtà. In effetti il relatore ha parlato principalmente di come funziona il sistema immunitario in tutte le sue componenti. Da un certo punto di vista interessante ma, trattandosi di una conferenza su HIV, sapere nello specifico come funziona il vaccino per l’influenza mi interessa il giusto, però ha anche descritto l’attivazione epigenetica del sistema immunitario, ha cercato di farci capire come funziona la durata della risposta anticorpale e che, più che di anticorpi, ha senso parlare di risposta combinata delle varie componenti del sistema immunitario, magari aiutato dai vaccini… che funzionano (risata e applauso del pubblico).

La tengo corta perché ieri c’è stato un presidio contro Trump e i suoi deliri ascientifici e vorrei darne conto. Le associazioni locali hanno organizzato un raduno di protesta in un giardino nei pressi del centro Moscone. Ben pubblicizzato da volantini con lo slogan “Save our science”, la protesta voleva sensibilizzare i partecipanti su quanto stanno pesando le azioni deliranti del presidente. I grandi enti federali, come NIH per esempio, non riescono a portare avanti le ricerche e i ricercatori hanno dovuto firmare di proprio pugno una sorta di abiura stile chiesa cattolica ai tempi di Galilei. Questa è una cosa del tutto inusuale per questa conferenza. Semmai è alle conferenze di IAS dove le associazioni organizzano sempre proteste e marce su vari temi e mi piace evidenziare che molti medici e i ricercatori presenti in conferenza hanno partecipato e ben volentieri hanno issato i cartelli e i manifesti preparati dagli attivisti. Ditemi voi se la scienza può prendere ordini da un ignorante che parla di topi transgender (invece che transgenici). Sarò un inguaribile romantico, ma a me è sembrata una bella interazione fra clinici e comunità.

Diverse sessioni si sono concentrate sul problema della sifilide che sta assillando il Paese. I casi di sifilide neonatale sono cresciuti di 10 volte in 10 anni, nel 2022 sono stati registrati 200.000 casi, evidentemente i sistemi di testing non stanno funzionando e la ricerca sta valutando altre opzioni più efficaci.

Inoltre ci sono stati diverse presentazioni orali su doxyPEP – forse anche per via della crescita di sifilide. Si tratta di studi di efficacia e l’hanno dimostrata oltre ogni ragionevole dubbio. Rispetto alla scarsa efficacia su gonorrea semplicemente qui si limitano a prenderne atto, apparentemente senza pensare al motivo e, ovviamente, nessun accenno al possibile sviluppo di ceppi resistenti. Tuttavia uno studio ha attirato la mia attenzione: è quello di un centro di comunità (Magnet) che ha valutato la doxyPEP in un gruppo di MSM in PrEP paragonato a un gruppo equivalente non in doxy. I risultati non discostano da quelli degli altri studi (il rischio di contagio in chi non usa la doxy è superiore d 4 volte), ma la struttura dello studio era interessante perché esportabile anche nel nostro centro e sarebbe interessante avere un dato community based, per cambiare… vedremo.

I simposi del pomeriggio si sono concentrati sulla prevenzione e, ovviamente, la PrEP ha avuto la parte principale.

Le “danze” iniziano con la relazione Game Changed: Navigating the Era of Long- Acting Therapies for HIV Prevention, Jonathan Li, Brigham and Women’s Hospital, Boston.

Il ricercatore fa il punto della situazione rispetto alle possibili scelte su PrEP che definisce insufficienti ma che sono sempre di più di quelle che puoi trovare in Italia:

Anello di dapivirina
PrEP iniettabile
- Cabotegravir
- Lenacapavir
Nuove strategie in via di sviluppo

Avete notato anche voi che nessuna delle tre esiste da noi? Comunque andiamo avanti. Oltre a ovvie questioni di business, gli altri tipi di PrEP partono da studi che evidenziano problemi di aderenza con la PrEP orale, per esempio lo studio di Van Damme pubblicato nel 2012 sul New England dove il 26% delle donne africane che avevano fallito la PrEP orale non avevano traccia di tenofovir nel sangue. Secondo un altro studio (Onigwe, OFID, 2024) nel 60% del campione in PrEP orale si registrava una diminuzione dell’aderenza. Situazione simile per l’anello vaginale con dapivirina, sulla carta poteva funzionare ma le donne non lo usavano perché scomodo, soprattutto le più giovani. In breve l’aderenza a un trattamento impatta fortemente sull’efficacia del farmaco. Gli studi HPTN 083 e 084 pubblicati rispettivamente nel 2021 e 2022, hanno dimostrato l’efficacia di cabotegravir come PrEP.

Tuttavia alcuni “warning” sono stati lanciati già l’anno successivo (2023) dove sono stati registrati casi nei quali l’infezione si è verificata nonostante un livello di cabotegravir generalmente elevato, così come nel contesto di un rapido e inaspettato decadimento dei livelli del farmaco (Marzina, AAC, 2023). Inoltre, grazie all’effetto LEVI (Long-acting Early Viral Inhibition) queste cosiddette breakthrough infection ossia infezioni in soggetti in trattamento, possono essere difficili da diagnosticare. Secondo uno studio (Landovitz, NEJM, 2024) sembra che siano passati 98 giorni dal contagio prima di ottenere un test Ag/Ab reattivo.

Lo studio sulla formulazione a 4 mesi di cabotegravir è ancora in fase di valutazione in uno studio di fase 2.

E poi c’è il Lenacapavir, il nuovo inibitore del capside che, proprio per il tipo di inibizione, può bloccare la replicazione virale in diversi punti. Gli studi PURPOSE 1 e 2, che prevedono 1 iniezione sottocutanea ogni 6 mesi, sembrano dimostrare un calo molto significativo del rischio di HIV comparato con la PrEP orale. Tuttavia anche qui un primo warning: appena 2 casi di breakthrough infection ma entrambi i casi associati alla mutazione resistente N74D. Inoltre, ci sono già i primi casi di ritiro prematuro dallo studio a causa di effetti collaterali legati al sito dell’iniezione (Kelly, NEJM,2024).

La formulazione a una iniezione intramuscolo all’anno di lenacapavir come PrEP è in fase di sviluppo.

Come detto al momento nessuno di questi farmaci è approvato in Italia e, anzi, il cabotegravir long acting iniettivo come PrEP (una iniezione ogni 2 mesi) è approvato, però sembra che AIFA abbiamo rimandato già 3 volte la definizione del prezzo come farmaco a carico del SSN. Secondo voci non confermate e contrariamente a quanto sembrava, i tempi non sarebbero brevi.

Da tenere sotto osservazione lo studio MK-8527 in ipotesi una nuova PrEP orale della durata di 1 mese. Così come l’impianto che erogherebbe tenofovir per un anno ma pare che sia associato a effetti collaterali nella sede dell’impianto (Gengiah, jias,2025).

Riassumendo:

La PrEP orale è efficace ma l’aderenza potrebbe essere un problema
L’anello con la dapivirina ha dimostrato un’efficacia limitata anche collegata a problemi di aderenza
Cabotegravir è molto efficace, ma sono stati evidenziati ostacoli logistici e la resistenza resta una preoccupazione
lenacapavir rappresenta un importante passo avanti per la PrEP, sia pur non senza qualche piccolo problema; è in attesa di approvazione dell’ente regolatorio (EMA)
altre formulazioni/impianti sono in fase di sviluppo

Sandro Mattioli
Plus aps

11 Marzo 2025

CROI 2025 la cura e la PEPFAR

Chi ha letto i miei report degli anni precedenti, oltre a guadagnare punti per il paradiso, saprà che tendo a dare la precedenza alle plenarie perché normalmente gli interventi effettuati davanti a oltre 3.000 persone sono i più importanti.
I temi trattati nella prima plenaria, spesso danno l’idea dell’orientamento che avrà la conferenza o di ciò che “bolle in pentola” e, con gli interventi del Governo federale, bollono parecchie cose.

È interessante notare che la prima lettura è stata HIV Cure: A Translational Research Perspective, Ole S. Søgaard, Aarhus University, Aarhus, Denmark. Ma guarda un po’: il primo tema della prima plenaria è proprio la cura, ossia a che punto siamo con il trattamento per guarire da HIV.

La ricerca traslazionale, per dirla in parole povere, cerca di realizzare nuovi strumenti clinici a partire dalle scoperte scientifiche degli studi.
La foto del soffitto del ponte coperto che collega le due aree del centro congressi Moscone, (dedicato al Sindaco di S. Francisco assassinato insieme a Harvey Milk nel 1978) rende l’idea: per eliminare HIV, è necessario trovare l’unica lucina fasulla, ma in apparenza uguale alle altre, fra tutte quelle lucine. Togliere HIV dal nostro corpo è cosa estremamente complessa e il dott. Søgaard ce lo ha fatto capire molto chiaramente.

La HSCT, ossia il trapianto di cellule staminali ematopoietiche (Hematopoietic stem cell transplantation), può curare ma non è sicura, volendo usare un garbato eufemismo stante che circa il 20% dei trapiantati muore. Tuttavia è una prova che HIV può essere curato.

Il problema principale nella lotta contro HIV è che il virus si integra nel DNA umano e lo si trova ovunque nel corpo. Ora… ovviamente comprendo che si tratta di un tema estremamente complicato, che abbiamo strumenti limitati, che queste ricerche costano moltissimo, lo comprendo. Ma quello che a mio avviso è importante è tenere un faro puntato su questo tema. Quando mi chiedono quali sono i bisogni insoddisfatti delle persone con HIV, la prima cosa che penso è che non siamo ancora guariti.

Tutti i pazienti tendono a voler guarire, perfino chi ha un cancro in fase terminale cerca una via per farcela. Chissà perché a noi questo obiettivo pare che non sia concesso, invece è un obiettivo politico da tenere sempre, costantemente sullo sfondo. Io sono un attivista, un politico, non un ricercatore e penso che in questa vicenda ognuno deve fare il suo mestiere. Il mio è quello di spingere perché i ricercatori trovino una soluzione, la ricerca la deve trovare.

Il dott. Søgaard è un ricercatore con il giusto atteggiamento e parte in quarta a descrivere le strategie perseguibili per eliminare HIV: 1) prendere di mira il provirus, 2) migliorare la risposta immunitaria. Sulla carta ci sono vari modi per raggiungere questi obiettivi ma sono tutti ancora in fase di studio, alcuni anche da molto tempo come la strategia “shock and kill”, fin’ora con scarsi risultati: si è visto che le LRA (Latency-reversing agents) possono incrementare HIV nelle cellule e nel plasma, ma non hanno alcun impatto nei reservoir. Ci sono poi le modifiche genetiche, la sfida dei vaccini terapeutici, gli inibitori del checkpoint a sua volta una forma di immunoterapia o gli anticorpi neutralizzanti.

Ci ha anche dato un’idea della cosiddetta cura funzionale, ossia la soppressione immuno-mediata della replicazione virale, ma anche su questo si parla di attendere anni.

Secondo il relatore, la ricerca si dovrebbe orientare verso:

Riduzione dei reservoir
- abbiamo bisogno di strategie più specifiche e potenti per ridurre i reservoir (in modo sicuro)
indurre il controllo virale
- acquisire una migliore comprensione di come e quando colpire la persistenza dell’HIVcostruire sulla base dei segnali positivi che arrivano dagli studi attualmente in corsoesplorare interventi combinati volti a migliorare l’immunità adattativa specifica
- sviluppare strategie per superare la disfunzione immunitaria in coloro che hanno iniziato tardi la terapia antiretrovirale
mantenere il controllo virologico
- esplorare approcci e modalità per mantenere alti livelli di aNAb (anticorpi neutralizzanti) e cellule T specifiche per l’HIV

Nella presentazione successiva, Chris Beyrer, del Duke Global Health Institute, Durham, NC, USA, ci ha relazionato sul tema The global HIV/AIDS pandemic: where are we now?

In sé un titolo tipico del riempitivo, non molto allettante, invece è stato vero il contrario. Il relatore ha esordito dicendo che l’accesso al trattamento ARV deve continuare… perché già alle attuali condizioni il 23% delle persone con HIV non è in terapia, nel mondo, e infatti il numero di morti per AIDS non sta calando con la rapidità attesa e le stime UNaids sul numero di nuove diagnosi è di 1 milione 300 mila persone nel 2023, un numero sottostimato a partire dal fatto che i dati ufficiali della Russia sono troppo bassi, almeno il 50% dei casi non vengono dichiarati.

In altre parole:

non abbiamo raggiunto gli obiettivi di UNAIDS 2025, tenendo presente che incidenza e mortalità per HIV sono in calo, ma troppo lentamente
l’incidenza in particolare è ancora troppo alta per poter raggiungere il controllo dell’epidemia per il 2025
in 3 Regioni (Europa e Asia Centrale, America Latina, Medio Oriente e Nord Africa nel 2025 sono in espansione epidemiologica

Anche nei Paesi dove le cose non vanno male, alcune fasce di popolazione continuano ad avere una incidenza ostinatamente alta (per esempio gli MSM afro-americani in USA).

Il relatore propone alcuni messaggi chiave:

Per ottenere il controllo dell’epidemia serve implementare in modo significativo i programmi di prevenzione primaria
Purtroppo, a parte la prevenzione materno-fetale, i programmi di prevenzione finanziato con la PEPFAR sono in pausa
L’aderenza alla prevenzione primaria, compresi gli iniettabili a lunga azione, potrebbe ridurre notevolmente l’incidenza dell’HIV, ma solo se applicata su larga scala sia alla popolazione ad alta densità di incidenza (MSM, Sex Worker, TGW, ragazze adolescenti (AGYW) in contesti ad alto carico) sia a quella a bassa incidenza.
Per raggiungere il controllo epidemico occorre che oltre 40 milioni di persone sia messo in PrEP.

In questo quadro i cambiamenti apportati dal governo federale USA alle politiche sanitarie stanno creando un vero caos.

Per rendere l’idea,

prima della PEPFAR	Con PEPFAR
nei paesi africani ad alto tasso di HIV	Dopo oltre 20 anni e 110 miliardi di dollari investiti
l’aspettativa di vita media stava diminuendo di 10-30 anni	25 milioni di vite salvate – hanno aiutato a colmare il divario di aspettativa di vita nei Paesi supportati
Il prodotto interno lordo in calo del 2,6% all’anno	20,5 milioni di persone in ART
29 milioni di persone contagiate e senza accesso ai farmaci	5,5 milioni di bambini nati senza HIV
	Prodotto interno lordo pro capite in crescita del 2,1%

L’impatto atteso della PEPFAR nel periodo 2024-2030 era già stato calcolato e prevedeva, per esempio, 5,2 milioni di morti in meno nei 12 Paesi supportati, ma senza PEPFAR si prevede:

un aumento del 400% di morti per patologie AIDS correlate
raddoppio degli orfani a causa dell’AIDS dal 2023
la PrEP verrà offerta solo alle donne incinte o in allattamento

Le popolazioni chiave vengono rimosse dagli indicatori, dai report di monitoraggio, dalle linee guida, dal flusso di immissione dati e dai modelli.
Fra le sex worker si prevede un incremento del 30% di nuove infezioni, il 20% fra MSM e donne trans, il 15% fra drug user.

Sandro Mattioli
Plus aps

10 Marzo 2025

CROI 2025 si parte

Con la cerimonia di apertura del 10 marzo, è ufficialmente iniziata a San Francisco la conferenza CROI (Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections) 2025.

CROI è forse la più importante conferenza scientifica del mondo, non è insolito che i risultati di studi importanti vengano presentati durante questa kermesse. Nonostante i noti problemi, causati dal Governo federale che ha costretto gli organismi federali a cancellare e a non usare determinate parole definite “vietate” (nella foto che segue ne proponiamo alcune decine), la conferenza è riuscita a catalizzare l’usuale attenzione. Come è stato sottolineato, CROi non riceve fondi da organismi federali, semmai il problema che ha dovuto affrontare ha a che vedere con la collaborazione con importanti strutture scientifiche come NIH o CDC ai quali il Governo sta imponendo silenzi, cancellazioni, tagli basati unicamente su posizioni ideologiche quando non su ignoranza grassa (cfr transgender mice).

Nel suo discorso di benvenuto, la presidente della conferenza – Diane V. Havlir University of California San Francisco – ha illustrato i termini della mission di CROI che esiste per supportare la ricerca, investire nella scienza e nella salute pubblica, disseminare i risultati della ricerca e tradurli in pratiche evidence-based con il coinvolgimento della comunità.

Di sicuro la conferenza scientifica non supporta, anzi condanna:

la censura dei risultati scientifici,
la presa di mira di ricercatori, dei loro enti, delle comunità di rifermento,
la cancellazione dei fondi per la ricerca,
il ritiro improvviso dei programmi di prevenzione e trattamento basati su evidenza scientifica.

Inoltre, la presidente ha chiarito che le linee di investimento scientifico della fondazione che promuove CROI, hanno riguardato:

la scoperta di HIV
la patogenesi di HIV
i trattamenti contro HIV e le sue complicazioni
l’implementazione della prevenzione del trattamento contro HIV
le basi per i progressi in altri campi: vaccini, cancro, immunoterapia, terapia genica, epatiti virali e molto altro

ma nessuno topo transgender, sembrava volesse aggiungere (!). Fra le altre cose, la conferenza ha cercato di aggirare i veti imposti ai ricercatori federali, cercando ricercatori alternativi in grado di presentare quei dati che gli scienziati di enti governativi non potevano presentare.

Sforzi che sono stati premiati. Quest’anno i partecipanti sono 3.772 si cui 507 virtuali, in rappresentanza di 69 Paesi. Fra questi è inclusa anche Plus ovviamente. Il 40% degli iscritti proviene da paesi al di fuori degli USA.
1875 gli abstract inviati, 1076 quelli accettati più 94 “late breaker”.

Come già detto CROI è principalmente finanziata dalie quote di registrazione, ma è anche supportate dalle principali multinazionali del farmaco. Con le sue dichiarazioni la presidente della conferenza ha messo ben in chiaro che CROI non si fa intimorire dalle follie del governo federale. Tuttavia sicuramente si è trattato di una difficoltà in più da superare che non aiuta la ricerca.

Le letture magistrali dell’inaugurazione hanno riguardato gli studi sui siti di integrazione di HIV e come hanno portato informazioni sulla patogenesi, la persistenza e la terapia genica dell’HIV. Una presentazione articolata e complicatissima, molto al di la della mia capacità di comprensione. Credo che tutti sappiamo che HIV si integra nel DNA umano. In estrema sintesi, il ricercatore è andato ad esaminare cosa accade dopo.

La seconda lettura è stata tenuta da una rappresentante delle persone con HIV: Rebecca Denison, fra le altre cose, fondatrice di WORLD (women Organized to Respond to Life-threatening Diseases) che ha cercato di evidenziare cosa è cambiato dopo oltre 40 anni di lotta contro HIV, cosa non è cambiato, cosa dovrebbe.

In sintesi ha presentato la tabella che segue:

1990	2025
“stiamo tutti per morire”	sopravvissuti a lungo termine e sopravvissuti a vita
Alti dosaggi di AZT in monoterapia ogni 4 ore	ART
marcatori surrogati: malattia o morte	marcatori surrogati: cascade of care & treatment
25% di rischio di trasmissione materno-fetale	<1% se accesso ai trattamenti
Allattamento al seno non consigliato	allattamento al seno consigliato per molti
Prevenzione = condom	Prevenzione = PrEP, PEP, condom, U=U, long acting iniettivi
Accesso limitato ai farmaci per PLHIV	USA: Ryan White care act, Maricare, Medicaid
Oltre 10 anni di ritardo prima che le donne siano coinvolte nella ricerca clinica	LEN inizia dalle donne, anche incinte, focus su consenso informato
Aborto legale	Aborto illegale in molti Stati

Invece cosa non è cambiato, secondo la relatrice?

Stigma, misinformazione, disinformazione
le determinanti sociali della salute alimentano le disuguaglianze: impatto sproporzionato dell’HIV sulle comunità afro-americane
donne e altre popolazioni chiave ancora sotto rappresentate nella ricerca
popolazioni chiave sotto attacco
la collaborazione fra comunità e ricerca salva delle vite

per poi passare a cosa non dovrebbe cambiare:

l’impegno globale degli Stati Uniti a porre fine all’HIV entro il 2030
la tutela contro le discriminazioni sul lavoro, nell’accesso alla casa e ai trattamenti sanitari
i programmi di assistenza sanitaria
i diritti civili già esistente (per esempio, il matrimonio fra coppie dello stesso sesso

Purtroppo le news delle ultime settimane vanno nel senso opposto, e conclude con un’immagine evocativa di Hitler che smantellò la democrazia in 53 giorni. “Noi siamo a 48”, chiude l’attivista.

L’ultima relazione è appannaggio di Adeeba Kamarulzaman che si è occupata di drug use e di come il tema di interlaccia con salute pubblica e politica.
Onestamente non una bella relazione, anche a causa dell’emozione della relatrice, che ha descritto i passi in avanti nella lotta contro HIV nella popolazione chiave degli injection drug users (IDU), in particolare nel suo Paese, la Malesia, dove il dato di partenza vedeva una incidenza degli IDU del 70 del totale delle nuove diagnosi. Riesce a far peggio, 83%, solo la Russia ma sappiamo tutti quanto poco siano attenibili i dati russi grazie alle sue leggi discriminatorie.
Inoltre, nonostante le innumerevoli evidenze scientifiche e, di conseguenza, le raccomandazioni internazionali, l’approccio all’uso di sostanze continua ad essere punitivo e coercitivo: il possesso o l’uso è considerato criminale nel 40% dei 94 Paesi dove i dati sono disponili.

L’ultima parte della inaugurazione è stata assegnata al SFGMC, il San Francisco GayMen’s Chorus. Forse il più antico coro gay maschile. A dire la verità, mi stupito il fatto che il direttore del SFGMC ha parlato pressoché solo della lotta contro la discriminazione dovuta a orientamento sessuale o identità di genere. Si saranno resi conto di dove si trovavano?

Sandro Mattioli
Plus aps
Presidente

23 Dicembre 2024

Spensierato

Recentemente mi è capitato sottomano l’abstract di uno studio francese (“They Have to Make an Effort Too”: What Decliners Can Teach Us About HIV Cure/Remission-Related Clinical Trials? Results from a French Qualitative Study) che analizza le motivazioni che hanno spinto le persone con HIV a rifiutarsi di partecipare agli studi sulla cura di HIV. Studi che includono la famigerata ATI: analytical treatment interruption. Gli studi sulla cura, infatti, prevedono la sospensione del trattamento anti retrovirale.

Si tratta di qualcosa considerata morta e sepolta dalla pubblicazione dei risultati dello studio SMART (Strategies for Management of Anti-Retroviral Therapy), che arruolò 5.472 pazienti randomizzati a proseguire la terapia o a fare interruzioni strutturate in base al numero di CD4; dimostrò che tale strategia determinava un significativo incremento di mortalità e di complicanze cardiovascolari.

Le persone con HIV meno giovani, ricorderanno che prima dello SMART era “di moda” la cosiddetta vacanza terapeutica, ossia la sospensione della terapia ARV per un certo periodo di tempo al fine di “dare respiro” all’organismo e consentirgli di riprendersi dallo stress del trattamento ARV. Salvo poi capire, grazie allo studio SMART appunto, che la sospensione è stata un grave errore che ha messo a rischio la salute dei sieropositivi… come se non ne avessimo già abbastanza.

Tornato allo studio francese, la cosa che ha sorpreso anche i ricercatori è che la motivazione di fondo per il rifiuto non era tanto la ATI, quanto i frequenti monitoraggi. Una delle ragioni di fondo del rifiuto è stata che partecipare avrebbe significato “rompere l’atteggiamento spensierato nei confronti della malattia“, riflettendo il notevole peso psicologico associato alla partecipazione.

L’atteggiamento spensierato mi ha lasciato di stucco. Mi rendo perfettamente conto che è un pensiero sempre più diffuso anche basato sull’efficacia delle terapie, su U=U, ecc. Tengo conto del fatto che oltre 40 anni di paura di HIV possono spingere a sopravvalutare le condizioni attuali che se, da un lato, ci consentono di tenere sotto controllo la replicazione virale e di tenere lontano lo spettro di una malattia mortale, dall’altro non ci hanno risolto il problema. HIV è ancora li e cerca ugualmente di ammazzarci. Sono ancora tantissime le cose che non sappiamo di HIV, infatti non abbiamo né una cura né un vaccino per questo motivo non perché le multinazionali tendono nascosta la molecola che abbatte HIV, con buona pace dei complottisti. HIV è ancora pericoloso perché la sua semplice presenza nell’organismo, anche residuale, anche defettiva, attiva il sistema immunitario che provoca una infiammazione cronica, che con il tempo porta verso l’invecchiamento accelerato, la formazione di neoplasie, problemi cardiovascolari, ecc. e anche quella faccenda dell’aspettativa di vita equivalente alla popolazione generale, intanto non è ancora uguale e soprattutto si applica a chi ha avuto una diagnosi precoce. In Italia il 60% delle nuove diagnosi è tardivo, un dato imbarazzante per un Paese industrializzato.

In altre parole, HIV cerca di ammazzarci lo stesso, anche se la via che gli è rimasta è molto più lenta, lunga e tortuosa rispetto a quella dell’AIDS.

Con questo non intendo dire che dobbiamo vivere una vita fatta di preoccupazioni e pensieri di morte, ovviamente no. Ma atteggiamento spensierato spesso significa non voler sapere, non accedere alle informazioni, addirittura non voler conoscere il proprio stato di salute. Mi capita di frequente di parlare con persone con HIV che non hanno idea del loro stato di salute, non sanno quanti CD4 hanno e si limitano a rispondere il medico dice che sto bene, e tanto gli basta. Evidentemente hanno scelto di non volere nessun livello di consapevolezza, di partecipazione alla gestione della patologia cosa che, tra parentesi, potrebbe risultare limitante anche per il medico se serio.

In altre parole la spensieratezza è letta come superficialità, un atteggiamento che aiuta molto HIV nel suo lento ma costante progredire in Italia e nel mondo.

Nel nostro Paese c’è pochissima conoscenza di HIV, ignoranza = paura scriveva Act Up, per cui chiunque diffonda messaggi di prevenzione anche se belli e concettualmente avanzanti ne deve tenere conto. La volontà di normalizzazione del test per HIV, per esempio, che da alcuni anni viene portata avanti da numerosi enti e perfino qualche associazione, pur corretta e condivisibile, inserita nel contesto italiano sta ratificando l’idea generale che HIV sia un problema risolto e che non ha senso perdere tempo e farsi venire l’ansia per fare dei test, “alla peggio prenderò una pillola al giorno, che sarà mai” – come mi ha scritto un ragazzo pochi mesi fa – “come per la pressione alta”, come se assumere il ramipril per l’ipertensione o un farmaco anti retrovirale per HIV fosse la stessa cosa. Oggi è contro questa idea facilona che dobbiamo combattere perché pur tenendo conto del progresso scientifico incredibile, nel quadro dato HIV è ancora pericoloso.

Sandro Mattioli
Plus aps

26 Novembre 2024

1° dicembre 2024

Il 1° dicembre, Giornata Mondiale per la Lotta contro HIV/AIDS, è in arrivo e tutti sembrano essere in fibrillazione, salvo dimenticarsi di HIV già dal 2 dicembre.

Lo slogan definito dalla IAS quest’anno è Unite to reach all. Uniti per raggiungere tutti.
In questa Giornata mondiale contro l’AIDS, uniamo le nostre forze per costruire una risposta all’HIV veramente equa che raggiunga tutti.

UNAIDS è sulla stessa linea con lo slogan del report 2024 “Take the rights path” che credo tutti tradurremo con prendi la via dei diritti. In effetti, nonostante gli indubbi progressi scientifici, la situazione non è rosea. Secondo i dati pubblicati da UNAIDS, nel 2023 circa 5,4 milioni dei 39,9 milioni di persone che vivono con l’HIV in tutto il mondo, ovvero una su sette, non erano a conoscenza del loro stato. Allo stesso tempo, 9,3 milioni, ovvero quasi una su quattro, non ricevevano un trattamento salvavita. Con 7,5 milioni di persone che hanno iniziato la profilassi pre-esposizione (PrEP) fino ad oggi, non raggiungeremo l’obiettivo globale di 10 milioni di iniziazioni alla PrEP entro il 2025.

Chi ha la fortuna di nascere o vivere in Italia sicuramente non ha questo problema, in compenso ne ha altri. Ogni anno in questi giorni parte la litania dei dati relativi all’anno precedente. Secondo il bollettino annuale del Centro Operativo AIDS (COA) dell’Istituto Superiore di Sanità, nel 2023 in Italia si sono registrate 2.349 nuove diagnosi di infezione da HIV pari a un’incidenza di 4,0 nuove diagnosi ogni 100.000 residenti. Un dato che ci pone al di sotto della media (6,2%) dei Paesi dell’Europa Occidentale quanto a incidenza. L’Europa dell’Est è tutto un altro film.

Come sempre, non abbiamo ancora idea di quanti test vengono erogati nel nostro Paese. Tuttavia osservando semplicemente l’andamento numerico delle nuove diagnosi, se il dato è in calo dal 2012 in quasi, si registra una ripresa dei contagi nell’ultimo triennio.

Quest’anno il COA azzarda anche un dato di prevalenza: partendo da un calcolo approssimativo delle persone che vivono con HIV nel Paese, stima nello 0,2% il dato di prevalenza di HIV in Italia. Come sempre, non noto nessuna stima della prevalenza nelle popolazioni chiave per le quali dobbiamo rivolgerci allo studio Emis che, almeno per quanto riguarda gli MSM, valuta una prevalenza fra 9 e il 12%.

I più colpiti sono i maschi in particolare nella fascia d’età 30-39 anni, in questa fascia l’incidenza è 3 volte superiore alle femmine (9,9%). L’86% delle segnalazioni di contagio da HIV è attribuito a rapporti sessuali e, cito, “In particolare, i maschi che fanno sesso con maschi (MSM) costituiscono il 38,6%, gli eterosessuali maschi il 26,6% e le eterosessuali femmine il 21,1%.

Vi do per certo che qualcuno sosterrà, di nuovo, la tesi che gli MSM sono più sensibili al tema dell’HIV, più informati e, di conseguenza, fanno più spesso il test e per questo motivo se ne trova di più. Non perché gli MSM sono una popolazione chiave, non perché in tutta Europa la situazione è la stessa (a parte l’Europa orientale dove gli MSM, come è noto, non esistono). Rispondo a questa idiozia, purtroppo sostenuta anche da associazioni di lotta contro l’Aids, che saremo pure più sensibili, ma il numero dei contagiati è reale, così come è reale il fatto che quella degli omosessuali è una minoranza della popolazione del Paese che cuba, a seconda degli anni, fra il 35 e il 40% delle nuove diagnosi nell’indifferenza generale. O forse qualcuno ha mai visto una campagna pubblica mirata o perfino efficace?

Nel 2023 le incidenze più alte (≥5 casi per 100.000 residenti) sono state registrate in Lazio, Emilia-Romagna e Umbria. La nostra regione risale, quindi, nella classifica alla conquista della maglia nera. I dati regionali non sono pessimi ma seguono l’andamento nazionale.
Le nuove diagnosi in Emilia-Romagna sono 220 ossia il 4,9% di incidenza. Siamo sostanzialmente tornati ai valori del 2019.
Tra i maschi l’incidenza sale al 7,3%. Il 37% delle nuove diagnosi sono appannaggio degli MSM un po’ meglio rispetto al biennio precedente, segno che qualcosa stiamo facendo e siamo sulla via giusta. Ma resta ancora molto lavoro da fare perché il 56% delle persone neo diagnosticate ha meno di 350 CD4, in altre parole diagnosi tardive.

Si registra anche una crescita di nuove diagnosi fra la popolazione migrante 33%, sensibilmente più giovani rispetto agli italiani e soprattutto donne, molte delle quali scoprono di avere HIV in gravidanza. I dati di AIDS per fortuna vanno sempre più in calando, anche grazie a farmaci sempre più potenti che molto spesso riescono a far rientrare situazioni anche gravi.

Alcune osservazioni:

posto che nessuno ha la soluzione in tasca, ci sono alcune cose che mi lasciano molto perplesso.
• Da anni i maggiori ricercatori nel campo ci dicono che abbiamo gli strumenti per ridurre HIV ai minimi termini, il problema sono gli investimenti, i fondi per la ricerca e l’applicazione globale dei risultati. Fondi che sembrano essere sempre disponibili quando si tratta di ammazzare Palestinesi, Ucraini, ecc.
• La popolazione generale va correttamente informata sul tema. Insistere nel dire che HIV non è più un gran problema, che può essere tenuto sotto controllo, che si prende una pillola al giorno, che si vive tanto quanti chi non ha HIV, è un errore. Sono i dati che ce lo stanno dicendo, soprattutto quelli delle diagnosi tardive.
Grazie a questo modus operandi gli italiani sanno sempre meno di HIV, sono sempre meno interessati al test e arrivano alla diagnosi diversi anni dopo il contagio.
• Parallelamente alla popolazione generale, devono essere portate avanti campagne specifiche per le popolazioni chiave ossia quelle che registrano i più alti dati di incidenza, in Italia sono gli MSM e i migranti, non chiunque ricada nella categoria della fragilità sociale. Queste ultime richiedono attenzioni particolari in termini di welfare e di salute, ma non necessariamente, per fortuna, su HIV.
Naturalmente saranno parole scritte per l’aria che tira perché in Italia se va da tutt’altra parte, a seconda di come tira il vento, ben raramente con azioni mirate, specifiche e con una base scientifica.
• Da ultimo, non finirò mai di insistere sul tema del disinteresse pressoché totale della politica. Basti pensare che c’è il progetto di legge che dovrebbe andare a sostituire la norma vigente del 1990, è ferma in Parlamento da 2 legislature. In questi giorni si sente accennare alla possibilità che il PdL venga discusso da un ramo del Parlamento… poi l’altro vedremo. Certo, vedremo quanti altri si contagiano nel mentre che menano il can per l’aia.

Qualcuno mi dice che i Checkpoint potrebbero essere l’arma vincente per combattere HIV perché sono in grado di raggiungere proprio quelle popolazioni chiave che cubano alte percentuali di infezioni.
Ovviamente sono d’accordo, ma non possiamo andare avanti con il solo volontariato o con investimenti ridicoli. Servono fondi seri e continuativi, serve un progetto regionale di sviluppo di quest’arma contro HIV. Serve una legge regionale che definisca cos’è un Checkpoint, ne definisca il perimetro di azione con regole adatte alle sue caratteristiche.
Al contrario anche una Regione evoluta come l’Emilia-Romagna fino ad oggi ha creato problemi, ha investito il minimo per non far annegare l’esperienza del Checkpoint, ha costretto questa esperienza nuova dentro a regole nate per tutt’altro.
Così è difficile proseguire. Speriamo che la nuova Giunta si renda conto della situazione e sappia agire di conseguenza.

Sandro Mattioli
Plus aps

13 Novembre 2024

HIV Glasgow – la fantascienza.

Oggi è l’ultimo giorno di conferenza. Mi sembra che sia piaciuta un po’ a tutti gli italiani con cui ho parlato, sia clinici che attivisti, e in effetti condivido. Si nota che sono lontani i fasti di un tempo, il calo degli investimenti ha colpito anche HIV Glasgow, ma i contenuti non sono stati affatto male.

L’ultima giornata inizia con la relazione di EACS (European AIDS Clinical Society) che, fra le altre cose, si occupa delle linee guida europee per tutto ciò che ha a che fare con HIV, anche in senso lato. Sono uscite le nuove linee guida del 2024 e giustamente ci hanno fatto una plenaria. Se ricordo bene, le linee guida italiane sono ferme al 2017, tanto per darvi un’idea del livello…

Ovviamente non starò a dare una completa descrizione di ogni singola modifica, ma una descrizione di carattere generale ci sta, partendo dal fatto che io penso che ogni attivista, se non addirittura ogni persona con HIV che ci tenga al proprio stato di salute, dovrebbe interessarsi anche a queste cose. Le linee guida EACS sono fatte da un gruppo di esperti divisi in 6 settori:

• ART (antiretroviral therapy)
• DDIs (Drug-Drug Interaction… drug sta per farmaci)
• Epatiti
• OI (Opportunistic Infections)
• Co-morbidità
• HIV pediatrico

Si trovano solo online, l’opuscolo non viene più stampato dal 2019. Rispetto alle modifica, come ho scritto, solo alcuni spunti:
• Qualora le persone in PrEP con cabotegravir falliscano (e quindi diventino HIV+) le linee suggeriscono di iniziare subito un trattamento con DRV/b – ossia darunavir con buster – in attesa del test di resistenza.
• In caso di fallimento virologico, quando non è possibile costruire una terapia con 2/3 farmaci solitamente usati, le linee suggeriscono di tentare con farmaci con un meccanismo di azione diverso ed ecco che è stato inserito il lenacapavir.
• Per quanto riguarda la PrEP: il test HIV di quarta generazione negativo documentato può essere effettuato una settimana prima o il giorno stesso in cui si inizia la PrEP
• In tutte le popolazioni e qualunque sia il regime, la PrEP orale dovrebbe iniziare con 2 pillole
• Per gli uomini che assumono PrEP on demand, la bassa aderenza che porta alla PEP è stata modificata in non conformità allo schema 2-1-1
• Fra i benefici della Doxy-PEP il riferimento alla prevenzione delle infezioni gonococciche (gonorrea) è stato eliminato
• Seguendo le indicazioni di OMS e EMA, le persone con HIV dovrebbero ricevere la vaccinazione anti SARS-CoV-2 (il virus del covid) aggiornato contro le varianti circolanti

Con il generale successo della ART, c’è molto interesse per la gestione delle co-morbidità e dell’invecchiamento. Per cui EACS ha scritto raccomandazioni anche su questo. Per esempio, screening sul cancro anale sono raccomandati nelle persone:

MSM e donne trans di età >35 anni (e non barate)
Uomini cis e donne cis di età >45 anni

da farsi con intervalli di 1 o 2 anni se gli esami sierologici e la citologia sono negativi. In caso di esami positivi si dovrebbe fare una anoscopia ad alta risoluzione.

Anche il Chemsex ha trovato spazio in una nuova sezione nella quale, a dire la verità, un po’ si nota approccio medico. La relatrice ci spiega che il Chemsex consiste nell’uso di sostanze di sintesi, principalmente metanfetamine, catinoni, GHB/GBL, per ridurre le inibizioni e aumentare il piacere sessuale. Si stima una prevalenza del 16% negli MSM in Europa ed è associato con sesso non protetto e con un alto numero di partner.
Le linee suggeriscono screening quantomeno per le popolazioni ad alto rischio:
• GBMSM
• sex worker
• persone con un uso problematico di alcol
• persone che fanno uso di droghe ricreazionali
quando si valuta la prontezza all’inizio e al mantenimento dell’ART e in caso di problemi cognitivi. Lo screening consiste in primo luogo in una serie di domande, quali:
• consumi sempre sostanze prima o durante i rapporti sessuali?
• Negli ultimi 3 mesi quanto spesso hai usato chem
• Quanto spesso l’uso di chem ti ha portato ad affrontare problemi di salute, sociali, legali o finanziari?
• Hai mai provato a smettere e hai fallito?
E così via… mah… non è proprio il mio campo di azione ma penso che una politica anche sanitaria di questo tipo finisce per non avere persone che si rivolgono al medico, mentre una politica mirata all’uso consapevole potrebbe avere più successo.
A ogni risposta viene attribuito un punteggio, uno score, e si procede come segue:
• 0-3 nessun intervento
• 4-26 intervento soft
• 27+ trattamento intensivo/ invio all’unità per le dipendenze (che da noi penso sia il SERD)
Ci sono anche nuove disposizioni rispetto all’uso di statine nelle persone con HIV, che restano sempre molto raccomandate.
EACS supporta con decisione coinvolgimento delle persone assistite nel processo decisionale condiviso.

A seguire relazione su uno studio sugli inibitori dei checkpoint, me la sarei mai potuta perdere? Sta a vedere che USL Bologna ha trovato un altro escamotage per mettere i bastoni fra le ruote.
Invece no, si tratta di una forma di immunoterapia contro il cancro. Bene che sia stata studiata su persone con HIV. Al netto del funzionamento specifico contro il cancro, secondo lo studio questa immunoterapia non impatta sul controllo di HIV, sulla replicazione virale né sulla conta dei CD4.

Ci sarebbero altri studi presentati in plenaria ma diventerebbe molto lungo per cui soprassiedo.

Solo vi do rapidamente conto della lettura finale di Linda-Gail Bekker del centro Desmond Tutu la cui relazione su PREP sembra una provocazione per l’Italia già dal titolo: PrEPping for the Future: The era of choice… quale scelta? In Italia c’è 1 farmaco per la PrEP, se sei allergico, intollerante, ecc. ti attacchi al tram. Comunque sia…

La Bekker parte in quarta con i risultati degli studi di Gilead su lenacapavir come PrEP, Purpose 1 e 2 rispettivamente su donne in Africa e – udite, udite – su uomini giovani, persone trans, non binarie. Mai vista una cosa del genere in 40 anni di ricerca. I primi risultati sulle donne sono superlativi: zero infezioni. Quindi? Finito? Parliamo della crisi climatica, ci chiede la Bekker. Ovviamente no. I dati di incidenza di HIV sono ancora impressionanti e allontanano gli obiettivi di UNAIDS per il 2030, e se ci sono ancora così tante nuove diagnosi vuol dire che c’è ancora molto da fare sul piano della prevenzione, a partire dalla possibilità di scegliere quella più adatta alle proprie esigenze. In Italia non è possibile, neppure il TAF (Tenofovir alafenamide) è utilizzabile, e accennare alla PrEP con cabotegravir LA sembra che equivalga a rapinare banca d’Italia, figuriamoci parlare della PrEP con bNAbs (anticorpi neutralizzanti), pensate che per le donne si sta parlando da tempo di unire PrEP e pillola anticoncezionale in una unica formulazione. Fantascienza per la testa degli italiani, oggi poi con i pro vita negli ospedali… oppure è in studio un doccino rettale al tenofovir, provate a immaginare in un Paese delle banane, dove ancora oggi la persona che prende una IST viene colpevolizzata, come e quando AIFA potrà mai approvare queste cose.

Da ultimo ricordo che già a CROI 2024 e anche qui a HIV Glasgow è stato presentato lo studio sugli ultra long acting (studio CAB-ULA) che ViiV sta sviluppando, sempre con cabotegravir, 1 iniezione ogni 4 mesi. Restando sul tema fantascienza, la Bekker cita studi di logistica della PrEP, dove i farmaci vengono portati dal corriere tipo just eat, dal postino, ecc. Mi sembra sufficiente, ho già il fegato che grida vendetta.

Sandro Mattioli
Plus aps

12 Novembre 2024

HIV Glasgow – I Sogni

Dopo i poster, la giornata continua con il simposio dal titolo HIV Cure: Where Are We Now?

Quando stavo organizzando le mie giornate sulla base del programma, sono stato molto felice di vedere questo titolo perché sto cercando di far passare anche in Icar il concetto che, come qualunque altro paziente, le persone con HIV hanno il diritto di voler guarire e gli attivisti devono tenere monitorata la situazione relativa ai progressi scientifici, alle difficolta tecniche o economiche relativa alla cura… possibilmente eradicante, voglio dire se sogniamo facciamolo in grande no? Non so se i colleghi delle altre associazioni mi daranno retta, tuttavia io sono convinto che quello della cura sia un obiettivo politico di alto profilo da tenere sempre sullo sfondo. Voi che ne pensate?

Per essere estremamente chiari: al momento non siamo neppure vicini a una cura eradicante, ma quello che non capisco e non capirò mai è perché a tutti i pazienti è concesso di voler guarire, a noi no.
Io non mi rassegno a questo modo di pensare e anzi, come attivista ritengo che l’obiettivo della guarigione deve sempre essere tenuto sullo sfondo. È un obiettivo alto, più politico che scientifico certamente ma deve essere li, visibile e alla portata di tutti.

Porco mondo anche i sogni ci volete togliere? Tenere il fiato sul collo della ricerca, è il nostro lavoro non assecondare frasi che mi hanno detto taluni principi della ricerca italiana: “vuoi vivere per sempre?”, “non abbiamo gli strumenti” ecc. Trovate la via, trovateli gli strumenti, è il vostro lavoro. Il mio è quello di starvi con il fiato sul collo.

Questi sono i concetti che sto provando a far passare fra le associazioni che collaborano alla realizzazione di Icar per tenere un simposio sulla cura ad ogni conferenza.

La lettura in memoria di Lange, viene presentata da Peter Reiss dell’Amsterdam Institute for Globah Health, che parte col “piede giusto” ricordando che già nel 1996 Lange scrisse un articolo dal titolo “Can HIV infection be cured?”. Già allora Lange, pur giustificando l’ottimismo dato dall’arrivo dei nuovi farmaci che hanno salvato la vita a migliaia di persone con HIV, si chiedeva se la soppressione virale prolungata fosse il massimo a cui potevamo aspirare… o magari ci sono possibilità di eradicare completamente HIV dal corpo umano?

Il microfono passa a Linos Vandekerckhove e anche lui parte col piede giusto citando proprio Lange: “Prova a creare, a essere un artista, a sognare. Non rinchiuderti in strutture rigide ma fiorisci nei tuoi sogni più sfrenati”. Frase che trovo meravigliosa. Allora anche lui sognava.

Come è facile immaginare la relazione di Linos è stata complessa e articolata come lo è, del resto il tema. La prima slide del relatore mostra i volti dei 5 pazienti ufficialmente guariti. Lo fa (finalmente) quasi con un po’ di fastidio, evidenziando il fatto che svariate decine di milioni di persone non sono guarite. Ma di cosa abbiamo bisogno per raggiungere l’obiettivo. Linos registra il fatto che grazie alla incredibile crescita tecnologica oggi siamo in grado di vedere i marker infiammatori a livello di singola cellula. Le persone con HIV hanno una infiammazione persistente, anche se trattati molto presto. Siamo in grado di ridurre la carica virale a livelli bassissimi, non rilevabili, ma anche una carica virale residuale raddoppia le possibilità di malattie cardiovascolari al netto dei classici fattori di rischio. Se poi le diagnosi sono tardive – come avviene in Italia in percettuali altissime – i reservoir li troviamo pieni di virus latente. I reservoir hanno una natura “multidimensionale”, secondo il ricercatore, e nel dirlo mostra una immagine, un panorama dei reservoir di HIV che comprende pressoché tutto l’organismo: ci sono i tessuti intestinali, i linfonodi, il fegato, il sistema nervoso, ecc. anche se la maggior parte delle riserve si concentrato nell’intestino e nei linfonodi. La tecnologia ci permette analisi sulle singole cellule, ma questo ci ha permesso di capire che le cellule target di HIV sono un numero elevatissimo, spropositato, e, come se non bastasse, il 95% del virus integrato non è intatto. In altre parole, bisogna inventare un sistema per individuare quel 5% di virus intatto in mezzo a migliaia e migliaia di cellule bersaglio. Quando si dice un ago nel pagliaio. Un pagliaio che non resta sempre uguale a sé stesso ma che, anche grazie all’attività della ARV, si trasforma.

Quindi, in sintesi:

Il numero delle cellule CD4 T nel nostro organismo è altissimo
Tali cellule sono presenti in molti organi
Il numero delle cellule infette è basso; solo il 5% ha un virus intatto
Le infezioni si verificano in diverse posizioni nei cromosomi… pure
Le cellule infette possono dividersi per mantenere i reservoir
Non tutte le particelle virali possono essere facilmente riattivate

Quindi come ci arriviamo a una cura?
La maggior parte degli approcci prevede una combinazione di riduzione dei reservoir (e ritorna il tema delle diagnosi precoci) e potenziamento immunitario (riduzione e controllo), con un crescente interesse per la terapia genica e la cosiddetta “one shot cure”.
La one shot è interessante, se ho capito bene alla “scimmia di Miami” è stata fatta una iniezione di anticorpi monoclonali, la carica virale della scimmia è crollata miseramente e non si è più ripresa da 2 anni. Poi c’è tutto il tema delle cellule CAR-T – Chimeric Antigen Receptor T cell – sintetizzate con lo scopo di riconoscere i tumori, potrebbero avere un ruolo nella cura contro HIV (chi vuole provare ad approfondire clicchi su car-t oppure anche qui).

Il relatore passa alla sezione What is important for the future? E con la prima slide quadagna 1000 punti. Il titolo della slida recita “How to reach a CURE: the challenges we face”, ma subito compare una X rossa sulla parola we (noi) che viene sostituita con PLWH ossia persone che vivono con HIV. Sono le persone con HIV che davvero affrontano la sfida, non i ricercatori.

Una cosa che non ho detto è che per buona parte delle ricerche di cui sopra, le PLWH devono sospendere la ARV.

Quindi ecco le sfide delle PLWH

L’impatto di ripetute ATI (analytical treatment interruptions) sulla salute psicologica e sull’andamento del processo infiammatorio
L’impatto di ripetute ATI sull’espansione clonale dei reservoir

ATI che tanno facendo molto discutere soprattutto sul piano etico, tanto è vero che anche IAS quest’anno ha aggiornato le raccomandazioni su questo punto, per altro già previste nel 2019, perché le PLWH che partecipano a questi studi corrono dei rischi potenziali che vanno valutati con equilibrio.

Il relatore suggerisce la creazione di un CAB (Community Advisory Board) in Europa in collaborazione con EATG così come altrove, suggerisce anche una stretta collaborazione fra i diversi Continenti sia in termini di advocacy, che in termini tecnici infatti arriva a suggerire la realizzazione di un network sulla cura in Europa che, mi sembra di capire, stia già preparando con il nome di EU2CURE.

In conclusione

Il reservoir di HIV è complesso e evolve sotto ART
La riduzione del reservoir dell’HIV dovrebbe essere considerata come un primo passo verso una cura per l’HIV
Sarà necessaria una terapia combinata in cui siano coinvolti i “componenti della immune therapy” per ottenere un controllo virale a lungo termine … prepariamoci…
Un prerequisito è la stretta collaborazione con i CAB
Va affrontato il tema della scarsa connessione tra le regioni più duramente colpite e gli istituti di ricerca

Fiorisci nei tuoi sogni più sfrenati.

Sandro Mattioli
Plus aps

12 Novembre 2024

HIV Glasgow – I Poster

No, non si tratta del poster di Madonna che pressoché tutti gli/le adolescenti aveva in camera qualche decina di anni fa, si tratta di studi i cui abstract sono stati accettati dai reviewer della conferenza.
Stamattina ho deciso di passeggiare fra le file di poster ed estrarne alcuni per voi, in fondo trovate tutte le foto. Inizio con uno studio che mi ha colpito, soprattutto pensando ai nostri utenti in PrEP appassionati di palestra.

Il titolo è Prevalence of the use of sports supplements and illicit drugs for use in gyms in people included in HIV pre‐exposure prophylaxis programmes (Gym‐PrEP cohort). Contrariamente a quanto si poteva pensare, gli AAS (Anabolic Androgenic Steroids) sono usati solo dall’8% del campione (tamoxifen, ormone della crescita, ecc.), mentre la maggior parte del campione utilizza proteine in polvere (78%) o creatina (68%). Tuttavia anche in chi consuma prodotti legali per la palestra si registra un incremento della creatinina nel primo anno di 0,047%. La prevalenza di utilizzo di questi prodotti da palestra è alta negli utenti PrEP e generalmente viene associata a tossicità renale, cosa registriamo anche noi e ci porta a fare counselling mirato.

Sono stati pubblicati anche i risultati dello studio PriDE al quale ha collaborato anche Plus. In sostanza la ricerca esamina la diffusione di PrEP in Italia e giunge alla conclusione che l’implementazione della PrEP da noi è in rapida crescita in 2 Regioni: Lazio e Lombardia. Da sole cubano il 67, 5% delle persone il PrEP. Credo che sia sufficiente per dire che c’è ancora molto lavoro da fare. Purtroppo PrEP in Italia è arrivata con grave e colpevole ritardo rispetto ad altri Paesi e si inserisce in un quadro di ignoranza e disinteresse sul tema HIV.

Lo studio portoghese Does tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine for HIV pre‐exposure prophylaxis induce changes in kidney function in people older than 50 years old? Ci dice che no, nelle persone sopra i 50 la PrEP non disturba il fegato.
Il poster HIV+ donor to positive recipient kidney transplantation, fa il punto su una procedura di cui si parla da tempo ossia il trapianto di fegato fra HIV positivi, che sta avendo un qualche successo. Lo studio è spagnolo e l’obiettivo dichiarato consiste nel cercare di cambiare la legge sulle donazioni.

Lo studio T‐cell homeostasis and microbial translocation in PLWH switching from triple to dual INSTI‐based combination antiretroviral therapy (cART), dell’Università di Milano, indaga come si comportano le cellule T e cosa accade con la traslocazione microbica nelle persone con HIV che passato dalla triplice alla terapia a 2 farmaci. Lo switch da 3 a 2 farmaci sembra migliorare l’omeostasi delle cellule T, grazie all’incremento delle cellule memory e alla riduzione dell’attivazione delle T. Quanto duri nel tempo l’omeostasi è tutto da studiare. Per altro non si sono notati cambiamenti a livello di marker infiammatori intestinali suggeriscono pochi o nessun effetto della dual nella permeabilità gastrointestinale.

Lo studio spagnolo Safety and efficacy of dual doravirine plus lamivudine as a switch strategy in HIV patients with metabolic or renal issues, suggerisce che la terapia con doravirina+lamivudine sia ottimale nelle persone HIV+ con problemi metaboliti o renali per esempio causati da precedenti terapie a base di INSTI (Inibitori dell’Integrase).
Un altro studio spagnolo, Transforming HIV care: intramuscular bimonthly cabotegravir and rilpivirine for transgender people with HIV in Spain (RELATIVITY cohort) fa il punto sulle persone trans con HIV e la terapia long acting iniettiva con cabotegravir e rilpivirina. Come potere leggere, si tratta di una analisi descrittiva che fa il punto sui successi di questo trattamento nella comunità trans.

Da ultimo vi cito lo studio belga Tracing the evolution of polypharmacy and drug‐drug interactions in people living with HIV, che fa il punto sul fatto che le persone con HIV invecchiano, verosimilmente assumono parecchi farmaci e quindi fa un’analisi sulle possibili interazioni come per esempio l’uso di corticosteroidi o inibitori di pompa insieme alla ARV.

Sandro Mattioli
Plus aps

12 Novembre 2024

HIV Glasgow – Long Acting

Anche alla conferenza di Glasgow è stato affrontato il tema dei farmaci iniettivi o non iniettivi a lunga durata. Sono stati presentati alcuni aggiornamenti per il trattamento in persone con viremia soppressa. In effetti ormai diversi studi a livello globale hanno dimostrato che per alcune persone assumere la terapia ogni giorno è un problema. Lo studio “Positive perspective 2” è stato uno dei più grandi studi a livello mondiale su HIV, che ha coinvolto oltre 2.300 persone con HIV maggiorenni, da 25 Paesi. Dallo studio è emerso che il 58% del campione maschera o nasconde l’assunzione della terapia per evitare di rivelare lo stato sierologico; il 58% ritiene che prendere le pillole ogni giorno sia un promemoria del proprio stato sierologico, il 33% si sente stressato o ansioso perché si deve ricordare di prendere le pillole.

Lo so, per qualcuna delle persone veterane della lotta contro HIV potrebbero sembrare sciocchezze, ma non lo sono. Anche chi vi scrive ha provato i long acting iniettivi proprio sulla scorta del pensiero che prendere la pillola tutti i giorni mi ricorda l’HIV. Non sarà una cosa vitale, ma se ci fosse la possibilità di ovviare al problema, perché no?
Poi sono tornato alla terapia orale a causa di un effetto collaterale per me fastidioso, anche se non importante.

Anche io, come la relatrice, penso che cabotegravir+rilpivirina possa aiutare, e lo pensano anche le principali linee guida internazionali che fra il 2020 (IAS) e il 2022 (DHHS) hanno definito i passaggi a questo regime che, come sicuramente ormai saprete, prevede 2 iniezioni ogni 2 mesi ossia 12 iniezioni intramuscolo all’anno (e non 6 come ha scritto la relatrice). Zeri i dubbi sull’efficacia del trattamento, tutti gli studi (Atlas, Carisel, Solar, Cares) hanno avuto risultati simili con efficacia tendenzialmente sopra il 90% con punte del 96% (Cares) e fallimenti virologi molto bassi, tendenzialmente sotto l’1%. Lo studio Cares ha attirato la mia attenzione perché ha arruolato per il 58% donne, si è tenuto in Uganda e Sud Africa, quindi in una situazione di endemia. Ovviamente il 99% erano donne nere, con una media di 8 anni di terapia e tutto con viremia <50. Come d’uso lo studio prevedeva un braccio con ART orale (257) e uno con long acting (255).

Nel braccio con LA solo 2 persone su 255 (0,8%) hanno avuto un fallimento virologico per cui un’alta efficacia e, dai PROs somministrati è emersa una elevata soddisfazione delle pazienti.

È stato presentato anche un piccolo ma interessante studio che ha arruolato 140 adolescenti fra i 12 e i 18 anni, con un peso di almeno 35 Kg, non c’è stato nessun fallimento virologico, la concentrazione del farmaco è risultata simile a quella degli adulti e tutti i 140 arruolati hanno espresso netta preferenza per gli iniettivi LA, rispetto all’assunzione quotidiana.

Inoltre, è stata presentata un’analisi multivariata che ha individuato dei fattori di rischio al basale in grado di predire un fallimento virologico come, per esempio, un alto BMI (indice di massa corporea).
Viene perfino presentato uno studio inglese sulla distribuzione dei LA iniettivi in clinica e presso i centri di comunità (LANA).
Lo stesso tipo di studio che abbiamo cercato di effettuare anche noi di Plus ma che ViiV Italia, con vari espedienti, ha messo nelle condizioni di chiudere prima ancora che partisse, dimostrando poca lungimiranza sugli problemi logistico-organizzativi che gli ospedali affrontano come possono e che i centri community-based sicuramente avrebbero risolto diversamente con felicità dei pazienti e di chi avrebbe potuto incrementare il business, mentre ora piange miseria verosimilmente per aver sovrastimato le potenziali vendite del farmaco LA. I dati raccolti indicano chela distribuzione in un setting di comunità è fattibile, accettabile e appropriata per il 44-47% dei partecipanti. In altre parole avremmo potuto dare una mano ad alleggerire il super lavoro dei centri clinici.

Quindi? Tutto ok? Ovviamente no, occorre proseguire su questa strada perché c’è spazio di miglioramento, per esempio:
• Una agevole autosomministrazione a casa
• Ridurre il numero di iniezioni
• Maggiori indicazioni sui pazienti con viremia (barriera genetica più alta).

In effetti quanto sopra è stato studiato su pazienti undetectable. Che succede a chi ha la viremia >50? Ne ha parlato la relatrice Monica Gandhi della UCSF che ha iniziato analizzando quali sono le sfide relative all’aderenza terapeutica (si perché nelle conferenze sono ancora tutti convinti che i long acting vengono dati a chi è poco aderente, non come da noi che vengono dati solo a chi è super aderente, nel senso che arriva puntuale alla visita) e perché alcuni pazienti vanno incontro al fallimento virologico. Ovviamente le terapie funzionano se assunte e pure correttamente, tutte, anche la ART.
Dunque quali sono i fattori che espongono al rischio di fallimento virologico?
• Dimenticare di prendere le pillole
• Essere lontano da casa
• Cambiamenti nella routine quotidiana
• Depressione
• Abuso di alcol/sostanze
• Stigma
• Sentirsi male
• Lontananza dalla clinica
• Scorte esaurite
Ma possiamo aggiungere barriere strutturali come la non fissa dimora o instabilità abitativa, la povertà, l’accesso ai trasporti. Sta di fatto che ogni 100 persone diagnosticate nel 2022 negli USA, solo il 65% è ancora undetectable.

A livello mondiale, il 79% degli adulti resta soppresso a 1 anno, dato che scende al 65% a tre anni. Nei bambini/adolescenti in ART, il 36% di soppressi dopo 1 anno, 24% a 3 anni (HAN, Lancet HIV 2021).
A questo si aggiungono i dati di UNAIDS del 2024 che non sono buoni e portano a chiedersi se gli obiettivi per il 2030 siano realistici:
• 39,9 milioni di persone con HIV, la Russia non comprare nel dato per cui verosimilmente sono oltre 40 milioni
• 1,3 milioni di nuove diagnosi lo scorso anno, lo stesso numero del 2022
• 630.000 morti lo scorso anno, stesso dato del 2022
• 43,3 milioni i morti dall’inizio dell’epidemia e 88,4 milioni di infezioni
• Solo il 77% è in ART, il 72% undetectable
• Stigma, incremento del sentimento anti-LGBTQ, perdita dell’8% nei finanziamenti dal 2020-23 giocano un ruolo.

In questo quadro i Long Acting potrebbero dare una mano con l’aderenza e sarebbero una sfida anche in altri campi come il trattamento delle patologie psichiatriche (il trattamento antipsicotico nei pazienti con schizofrenia), nella contraccezione (contraccezione long acting… altra cosa che in Italia la vedrei facile) o il naltrexone long acting per la dipendenza dall’alcol.
Chissà, magari fare rete per un obiettivo comune è chiedere molto mi rendo conto.
Tornando ai long acting per HIV, ormai ci sono dati consolidati sulla efficacia, tutti gli studi confermano valori molto bassi di fallimento virologico ma pressoché tutti rimandano che quei pochi sviluppano resistenze. Per fare un esempio, lo studio ATLAS riporta che su 522 pazienti, alla settimana 152 “solo” 12, il 2,3% ha fallito la terapia, ma di questi 11 hanno sviluppato resistenze al farmaco.
Invece il famoso lenacapavir di Gilead è stato valutato nello studio CAPELLA per quanto riguarda efficacia e sicurezza. Si tratta sempre di LA iniettivo sottocutaneo in paziente viremici, multi trattati, con numerose resistenze… come dire, nella disperazione proviamo anche quello nuovo. I dati non sono definitivi (settimana 104) ma sembra che il farmaco se la stia cavando bene anche in presenza di mutazioni.

Si è parlato dello studio ARTISTRY-1 che mette insieme bictegravir e lenacapavir in pillole su persone con viremia >50 che sembra stia funzionando, anche se è ancora presto per dirlo con certezza, ma che da un senso all’ipotesi di una combinazione di lenacapavir e cabotegravir… figuriamoci! Sono farmaci di 2 imprese strenuamente concorrenti, riusciranno mai a trovare un equilibrio per il bene dei pazienti?

Tuttavia la cosa intriga, la dott.ssa Gandhi di cui sopra, ma messo insieme questa “case series” di pazienti che usano una combinazione di lenacapavir e cabotegravir long acting e, naturalmente, ne ha fatto una pubblicazione con l’idea di stimolare la nascita di uno studio con particolare riguardo a chi ha una resistenza agli NNRTI. Speriamo bene anzi a dire il vero qualcosa si sta muovendo perché la Gandhi ha annunciato che lo studio ACTG A5431 sui due long acting sia stato finalmente approvato. Ovviamente è solo un piccolo studio su 38 persone che devono essere

• viremiche
• resistenti agli NNRTI
• con problemi di aderenza con la ART orale.

La speranza è che lo studio ACTG apra le porte a un grande trial.
Chiudo citando che anche le pillole stanno reagendo allo strapotere dei LA iniettivi. Sta arrivano la pillola da una volta a settimana con islatravir e lenacapavir per ora in pazienti undetectable, siamo ancora alla fase di studio sull’efficacia e la sicurezza ma sembra che si stia comportando bene.

Sandro Mattioli
Plus aps