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26 Novembre 2024

1° dicembre 2024

Il 1° dicembre, Giornata Mondiale per la Lotta contro HIV/AIDS, è in arrivo e tutti sembrano essere in fibrillazione, salvo dimenticarsi di HIV già dal 2 dicembre.

Lo slogan definito dalla IAS quest’anno è Unite to reach all. Uniti per raggiungere tutti.
In questa Giornata mondiale contro l’AIDS, uniamo le nostre forze per costruire una risposta all’HIV veramente equa che raggiunga tutti.

UNAIDS è sulla stessa linea con lo slogan del report 2024 “Take the rights path” che credo tutti tradurremo con prendi la via dei diritti. In effetti, nonostante gli indubbi progressi scientifici, la situazione non è rosea. Secondo i dati pubblicati da UNAIDS, nel 2023 circa 5,4 milioni dei 39,9 milioni di persone che vivono con l’HIV in tutto il mondo, ovvero una su sette, non erano a conoscenza del loro stato. Allo stesso tempo, 9,3 milioni, ovvero quasi una su quattro, non ricevevano un trattamento salvavita. Con 7,5 milioni di persone che hanno iniziato la profilassi pre-esposizione (PrEP) fino ad oggi, non raggiungeremo l’obiettivo globale di 10 milioni di iniziazioni alla PrEP entro il 2025.

Chi ha la fortuna di nascere o vivere in Italia sicuramente non ha questo problema, in compenso ne ha altri. Ogni anno in questi giorni parte la litania dei dati relativi all’anno precedente. Secondo il bollettino annuale del Centro Operativo AIDS (COA) dell’Istituto Superiore di Sanità, nel 2023 in Italia si sono registrate 2.349 nuove diagnosi di infezione da HIV pari a un’incidenza di 4,0 nuove diagnosi ogni 100.000 residenti. Un dato che ci pone al di sotto della media (6,2%) dei Paesi dell’Europa Occidentale quanto a incidenza. L’Europa dell’Est è tutto un altro film.

Come sempre, non abbiamo ancora idea di quanti test vengono erogati nel nostro Paese. Tuttavia osservando semplicemente l’andamento numerico delle nuove diagnosi, se il dato è in calo dal 2012 in quasi, si registra una ripresa dei contagi nell’ultimo triennio.

Quest’anno il COA azzarda anche un dato di prevalenza: partendo da un calcolo approssimativo delle persone che vivono con HIV nel Paese, stima nello 0,2% il dato di prevalenza di HIV in Italia. Come sempre, non noto nessuna stima della prevalenza nelle popolazioni chiave per le quali dobbiamo rivolgerci allo studio Emis che, almeno per quanto riguarda gli MSM, valuta una prevalenza fra 9 e il 12%.

I più colpiti sono i maschi in particolare nella fascia d’età 30-39 anni, in questa fascia l’incidenza è 3 volte superiore alle femmine (9,9%). L’86% delle segnalazioni di contagio da HIV è attribuito a rapporti sessuali e, cito, “In particolare, i maschi che fanno sesso con maschi (MSM) costituiscono il 38,6%, gli eterosessuali maschi il 26,6% e le eterosessuali femmine il 21,1%.

Vi do per certo che qualcuno sosterrà, di nuovo, la tesi che gli MSM sono più sensibili al tema dell’HIV, più informati e, di conseguenza, fanno più spesso il test e per questo motivo se ne trova di più. Non perché gli MSM sono una popolazione chiave, non perché in tutta Europa la situazione è la stessa (a parte l’Europa orientale dove gli MSM, come è noto, non esistono). Rispondo a questa idiozia, purtroppo sostenuta anche da associazioni di lotta contro l’Aids, che saremo pure più sensibili, ma il numero dei contagiati è reale, così come è reale il fatto che quella degli omosessuali è una minoranza della popolazione del Paese che cuba, a seconda degli anni, fra il 35 e il 40% delle nuove diagnosi nell’indifferenza generale. O forse qualcuno ha mai visto una campagna pubblica mirata o perfino efficace?

Nel 2023 le incidenze più alte (≥5 casi per 100.000 residenti) sono state registrate in Lazio, Emilia-Romagna e Umbria. La nostra regione risale, quindi, nella classifica alla conquista della maglia nera. I dati regionali non sono pessimi ma seguono l’andamento nazionale.
Le nuove diagnosi in Emilia-Romagna sono 220 ossia il 4,9% di incidenza. Siamo sostanzialmente tornati ai valori del 2019.
Tra i maschi l’incidenza sale al 7,3%. Il 37% delle nuove diagnosi sono appannaggio degli MSM un po’ meglio rispetto al biennio precedente, segno che qualcosa stiamo facendo e siamo sulla via giusta. Ma resta ancora molto lavoro da fare perché il 56% delle persone neo diagnosticate ha meno di 350 CD4, in altre parole diagnosi tardive.

Si registra anche una crescita di nuove diagnosi fra la popolazione migrante 33%, sensibilmente più giovani rispetto agli italiani e soprattutto donne, molte delle quali scoprono di avere HIV in gravidanza. I dati di AIDS per fortuna vanno sempre più in calando, anche grazie a farmaci sempre più potenti che molto spesso riescono a far rientrare situazioni anche gravi.

Alcune osservazioni:

posto che nessuno ha la soluzione in tasca, ci sono alcune cose che mi lasciano molto perplesso.
• Da anni i maggiori ricercatori nel campo ci dicono che abbiamo gli strumenti per ridurre HIV ai minimi termini, il problema sono gli investimenti, i fondi per la ricerca e l’applicazione globale dei risultati. Fondi che sembrano essere sempre disponibili quando si tratta di ammazzare Palestinesi, Ucraini, ecc.
• La popolazione generale va correttamente informata sul tema. Insistere nel dire che HIV non è più un gran problema, che può essere tenuto sotto controllo, che si prende una pillola al giorno, che si vive tanto quanti chi non ha HIV, è un errore. Sono i dati che ce lo stanno dicendo, soprattutto quelli delle diagnosi tardive.
Grazie a questo modus operandi gli italiani sanno sempre meno di HIV, sono sempre meno interessati al test e arrivano alla diagnosi diversi anni dopo il contagio.
• Parallelamente alla popolazione generale, devono essere portate avanti campagne specifiche per le popolazioni chiave ossia quelle che registrano i più alti dati di incidenza, in Italia sono gli MSM e i migranti, non chiunque ricada nella categoria della fragilità sociale. Queste ultime richiedono attenzioni particolari in termini di welfare e di salute, ma non necessariamente, per fortuna, su HIV.
Naturalmente saranno parole scritte per l’aria che tira perché in Italia se va da tutt’altra parte, a seconda di come tira il vento, ben raramente con azioni mirate, specifiche e con una base scientifica.
• Da ultimo, non finirò mai di insistere sul tema del disinteresse pressoché totale della politica. Basti pensare che c’è il progetto di legge che dovrebbe andare a sostituire la norma vigente del 1990, è ferma in Parlamento da 2 legislature. In questi giorni si sente accennare alla possibilità che il PdL venga discusso da un ramo del Parlamento… poi l’altro vedremo. Certo, vedremo quanti altri si contagiano nel mentre che menano il can per l’aia.

Qualcuno mi dice che i Checkpoint potrebbero essere l’arma vincente per combattere HIV perché sono in grado di raggiungere proprio quelle popolazioni chiave che cubano alte percentuali di infezioni.
Ovviamente sono d’accordo, ma non possiamo andare avanti con il solo volontariato o con investimenti ridicoli. Servono fondi seri e continuativi, serve un progetto regionale di sviluppo di quest’arma contro HIV. Serve una legge regionale che definisca cos’è un Checkpoint, ne definisca il perimetro di azione con regole adatte alle sue caratteristiche.
Al contrario anche una Regione evoluta come l’Emilia-Romagna fino ad oggi ha creato problemi, ha investito il minimo per non far annegare l’esperienza del Checkpoint, ha costretto questa esperienza nuova dentro a regole nate per tutt’altro.
Così è difficile proseguire. Speriamo che la nuova Giunta si renda conto della situazione e sappia agire di conseguenza.

Sandro Mattioli
Plus aps

13 Novembre 2024

HIV Glasgow – la fantascienza.

Oggi è l’ultimo giorno di conferenza. Mi sembra che sia piaciuta un po’ a tutti gli italiani con cui ho parlato, sia clinici che attivisti, e in effetti condivido. Si nota che sono lontani i fasti di un tempo, il calo degli investimenti ha colpito anche HIV Glasgow, ma i contenuti non sono stati affatto male.

L’ultima giornata inizia con la relazione di EACS (European AIDS Clinical Society) che, fra le altre cose, si occupa delle linee guida europee per tutto ciò che ha a che fare con HIV, anche in senso lato. Sono uscite le nuove linee guida del 2024 e giustamente ci hanno fatto una plenaria. Se ricordo bene, le linee guida italiane sono ferme al 2017, tanto per darvi un’idea del livello…

Ovviamente non starò a dare una completa descrizione di ogni singola modifica, ma una descrizione di carattere generale ci sta, partendo dal fatto che io penso che ogni attivista, se non addirittura ogni persona con HIV che ci tenga al proprio stato di salute, dovrebbe interessarsi anche a queste cose. Le linee guida EACS sono fatte da un gruppo di esperti divisi in 6 settori:

• ART (antiretroviral therapy)
• DDIs (Drug-Drug Interaction… drug sta per farmaci)
• Epatiti
• OI (Opportunistic Infections)
• Co-morbidità
• HIV pediatrico

Si trovano solo online, l’opuscolo non viene più stampato dal 2019. Rispetto alle modifica, come ho scritto, solo alcuni spunti:
• Qualora le persone in PrEP con cabotegravir falliscano (e quindi diventino HIV+) le linee suggeriscono di iniziare subito un trattamento con DRV/b – ossia darunavir con buster – in attesa del test di resistenza.
• In caso di fallimento virologico, quando non è possibile costruire una terapia con 2/3 farmaci solitamente usati, le linee suggeriscono di tentare con farmaci con un meccanismo di azione diverso ed ecco che è stato inserito il lenacapavir.
• Per quanto riguarda la PrEP: il test HIV di quarta generazione negativo documentato può essere effettuato una settimana prima o il giorno stesso in cui si inizia la PrEP
• In tutte le popolazioni e qualunque sia il regime, la PrEP orale dovrebbe iniziare con 2 pillole
• Per gli uomini che assumono PrEP on demand, la bassa aderenza che porta alla PEP è stata modificata in non conformità allo schema 2-1-1
• Fra i benefici della Doxy-PEP il riferimento alla prevenzione delle infezioni gonococciche (gonorrea) è stato eliminato
• Seguendo le indicazioni di OMS e EMA, le persone con HIV dovrebbero ricevere la vaccinazione anti SARS-CoV-2 (il virus del covid) aggiornato contro le varianti circolanti

Con il generale successo della ART, c’è molto interesse per la gestione delle co-morbidità e dell’invecchiamento. Per cui EACS ha scritto raccomandazioni anche su questo. Per esempio, screening sul cancro anale sono raccomandati nelle persone:

MSM e donne trans di età >35 anni (e non barate)
Uomini cis e donne cis di età >45 anni

da farsi con intervalli di 1 o 2 anni se gli esami sierologici e la citologia sono negativi. In caso di esami positivi si dovrebbe fare una anoscopia ad alta risoluzione.

Anche il Chemsex ha trovato spazio in una nuova sezione nella quale, a dire la verità, un po’ si nota approccio medico. La relatrice ci spiega che il Chemsex consiste nell’uso di sostanze di sintesi, principalmente metanfetamine, catinoni, GHB/GBL, per ridurre le inibizioni e aumentare il piacere sessuale. Si stima una prevalenza del 16% negli MSM in Europa ed è associato con sesso non protetto e con un alto numero di partner.
Le linee suggeriscono screening quantomeno per le popolazioni ad alto rischio:
• GBMSM
• sex worker
• persone con un uso problematico di alcol
• persone che fanno uso di droghe ricreazionali
quando si valuta la prontezza all’inizio e al mantenimento dell’ART e in caso di problemi cognitivi. Lo screening consiste in primo luogo in una serie di domande, quali:
• consumi sempre sostanze prima o durante i rapporti sessuali?
• Negli ultimi 3 mesi quanto spesso hai usato chem
• Quanto spesso l’uso di chem ti ha portato ad affrontare problemi di salute, sociali, legali o finanziari?
• Hai mai provato a smettere e hai fallito?
E così via… mah… non è proprio il mio campo di azione ma penso che una politica anche sanitaria di questo tipo finisce per non avere persone che si rivolgono al medico, mentre una politica mirata all’uso consapevole potrebbe avere più successo.
A ogni risposta viene attribuito un punteggio, uno score, e si procede come segue:
• 0-3 nessun intervento
• 4-26 intervento soft
• 27+ trattamento intensivo/ invio all’unità per le dipendenze (che da noi penso sia il SERD)
Ci sono anche nuove disposizioni rispetto all’uso di statine nelle persone con HIV, che restano sempre molto raccomandate.
EACS supporta con decisione coinvolgimento delle persone assistite nel processo decisionale condiviso.

A seguire relazione su uno studio sugli inibitori dei checkpoint, me la sarei mai potuta perdere? Sta a vedere che USL Bologna ha trovato un altro escamotage per mettere i bastoni fra le ruote.
Invece no, si tratta di una forma di immunoterapia contro il cancro. Bene che sia stata studiata su persone con HIV. Al netto del funzionamento specifico contro il cancro, secondo lo studio questa immunoterapia non impatta sul controllo di HIV, sulla replicazione virale né sulla conta dei CD4.

Ci sarebbero altri studi presentati in plenaria ma diventerebbe molto lungo per cui soprassiedo.

Solo vi do rapidamente conto della lettura finale di Linda-Gail Bekker del centro Desmond Tutu la cui relazione su PREP sembra una provocazione per l’Italia già dal titolo: PrEPping for the Future: The era of choice… quale scelta? In Italia c’è 1 farmaco per la PrEP, se sei allergico, intollerante, ecc. ti attacchi al tram. Comunque sia…

La Bekker parte in quarta con i risultati degli studi di Gilead su lenacapavir come PrEP, Purpose 1 e 2 rispettivamente su donne in Africa e – udite, udite – su uomini giovani, persone trans, non binarie. Mai vista una cosa del genere in 40 anni di ricerca. I primi risultati sulle donne sono superlativi: zero infezioni. Quindi? Finito? Parliamo della crisi climatica, ci chiede la Bekker. Ovviamente no. I dati di incidenza di HIV sono ancora impressionanti e allontanano gli obiettivi di UNAIDS per il 2030, e se ci sono ancora così tante nuove diagnosi vuol dire che c’è ancora molto da fare sul piano della prevenzione, a partire dalla possibilità di scegliere quella più adatta alle proprie esigenze. In Italia non è possibile, neppure il TAF (Tenofovir alafenamide) è utilizzabile, e accennare alla PrEP con cabotegravir LA sembra che equivalga a rapinare banca d’Italia, figuriamoci parlare della PrEP con bNAbs (anticorpi neutralizzanti), pensate che per le donne si sta parlando da tempo di unire PrEP e pillola anticoncezionale in una unica formulazione. Fantascienza per la testa degli italiani, oggi poi con i pro vita negli ospedali… oppure è in studio un doccino rettale al tenofovir, provate a immaginare in un Paese delle banane, dove ancora oggi la persona che prende una IST viene colpevolizzata, come e quando AIFA potrà mai approvare queste cose.

Da ultimo ricordo che già a CROI 2024 e anche qui a HIV Glasgow è stato presentato lo studio sugli ultra long acting (studio CAB-ULA) che ViiV sta sviluppando, sempre con cabotegravir, 1 iniezione ogni 4 mesi. Restando sul tema fantascienza, la Bekker cita studi di logistica della PrEP, dove i farmaci vengono portati dal corriere tipo just eat, dal postino, ecc. Mi sembra sufficiente, ho già il fegato che grida vendetta.

Sandro Mattioli
Plus aps

12 Novembre 2024

HIV Glasgow – I Sogni

Dopo i poster, la giornata continua con il simposio dal titolo HIV Cure: Where Are We Now?

Quando stavo organizzando le mie giornate sulla base del programma, sono stato molto felice di vedere questo titolo perché sto cercando di far passare anche in Icar il concetto che, come qualunque altro paziente, le persone con HIV hanno il diritto di voler guarire e gli attivisti devono tenere monitorata la situazione relativa ai progressi scientifici, alle difficolta tecniche o economiche relativa alla cura… possibilmente eradicante, voglio dire se sogniamo facciamolo in grande no? Non so se i colleghi delle altre associazioni mi daranno retta, tuttavia io sono convinto che quello della cura sia un obiettivo politico di alto profilo da tenere sempre sullo sfondo. Voi che ne pensate?

Per essere estremamente chiari: al momento non siamo neppure vicini a una cura eradicante, ma quello che non capisco e non capirò mai è perché a tutti i pazienti è concesso di voler guarire, a noi no.
Io non mi rassegno a questo modo di pensare e anzi, come attivista ritengo che l’obiettivo della guarigione deve sempre essere tenuto sullo sfondo. È un obiettivo alto, più politico che scientifico certamente ma deve essere li, visibile e alla portata di tutti.

Porco mondo anche i sogni ci volete togliere? Tenere il fiato sul collo della ricerca, è il nostro lavoro non assecondare frasi che mi hanno detto taluni principi della ricerca italiana: “vuoi vivere per sempre?”, “non abbiamo gli strumenti” ecc. Trovate la via, trovateli gli strumenti, è il vostro lavoro. Il mio è quello di starvi con il fiato sul collo.

Questi sono i concetti che sto provando a far passare fra le associazioni che collaborano alla realizzazione di Icar per tenere un simposio sulla cura ad ogni conferenza.

La lettura in memoria di Lange, viene presentata da Peter Reiss dell’Amsterdam Institute for Globah Health, che parte col “piede giusto” ricordando che già nel 1996 Lange scrisse un articolo dal titolo “Can HIV infection be cured?”. Già allora Lange, pur giustificando l’ottimismo dato dall’arrivo dei nuovi farmaci che hanno salvato la vita a migliaia di persone con HIV, si chiedeva se la soppressione virale prolungata fosse il massimo a cui potevamo aspirare… o magari ci sono possibilità di eradicare completamente HIV dal corpo umano?

Il microfono passa a Linos Vandekerckhove e anche lui parte col piede giusto citando proprio Lange: “Prova a creare, a essere un artista, a sognare. Non rinchiuderti in strutture rigide ma fiorisci nei tuoi sogni più sfrenati”. Frase che trovo meravigliosa. Allora anche lui sognava.

Come è facile immaginare la relazione di Linos è stata complessa e articolata come lo è, del resto il tema. La prima slide del relatore mostra i volti dei 5 pazienti ufficialmente guariti. Lo fa (finalmente) quasi con un po’ di fastidio, evidenziando il fatto che svariate decine di milioni di persone non sono guarite. Ma di cosa abbiamo bisogno per raggiungere l’obiettivo. Linos registra il fatto che grazie alla incredibile crescita tecnologica oggi siamo in grado di vedere i marker infiammatori a livello di singola cellula. Le persone con HIV hanno una infiammazione persistente, anche se trattati molto presto. Siamo in grado di ridurre la carica virale a livelli bassissimi, non rilevabili, ma anche una carica virale residuale raddoppia le possibilità di malattie cardiovascolari al netto dei classici fattori di rischio. Se poi le diagnosi sono tardive – come avviene in Italia in percettuali altissime – i reservoir li troviamo pieni di virus latente. I reservoir hanno una natura “multidimensionale”, secondo il ricercatore, e nel dirlo mostra una immagine, un panorama dei reservoir di HIV che comprende pressoché tutto l’organismo: ci sono i tessuti intestinali, i linfonodi, il fegato, il sistema nervoso, ecc. anche se la maggior parte delle riserve si concentrato nell’intestino e nei linfonodi. La tecnologia ci permette analisi sulle singole cellule, ma questo ci ha permesso di capire che le cellule target di HIV sono un numero elevatissimo, spropositato, e, come se non bastasse, il 95% del virus integrato non è intatto. In altre parole, bisogna inventare un sistema per individuare quel 5% di virus intatto in mezzo a migliaia e migliaia di cellule bersaglio. Quando si dice un ago nel pagliaio. Un pagliaio che non resta sempre uguale a sé stesso ma che, anche grazie all’attività della ARV, si trasforma.

Quindi, in sintesi:

Il numero delle cellule CD4 T nel nostro organismo è altissimo
Tali cellule sono presenti in molti organi
Il numero delle cellule infette è basso; solo il 5% ha un virus intatto
Le infezioni si verificano in diverse posizioni nei cromosomi… pure
Le cellule infette possono dividersi per mantenere i reservoir
Non tutte le particelle virali possono essere facilmente riattivate

Quindi come ci arriviamo a una cura?
La maggior parte degli approcci prevede una combinazione di riduzione dei reservoir (e ritorna il tema delle diagnosi precoci) e potenziamento immunitario (riduzione e controllo), con un crescente interesse per la terapia genica e la cosiddetta “one shot cure”.
La one shot è interessante, se ho capito bene alla “scimmia di Miami” è stata fatta una iniezione di anticorpi monoclonali, la carica virale della scimmia è crollata miseramente e non si è più ripresa da 2 anni. Poi c’è tutto il tema delle cellule CAR-T – Chimeric Antigen Receptor T cell – sintetizzate con lo scopo di riconoscere i tumori, potrebbero avere un ruolo nella cura contro HIV (chi vuole provare ad approfondire clicchi su car-t oppure anche qui).

Il relatore passa alla sezione What is important for the future? E con la prima slide quadagna 1000 punti. Il titolo della slida recita “How to reach a CURE: the challenges we face”, ma subito compare una X rossa sulla parola we (noi) che viene sostituita con PLWH ossia persone che vivono con HIV. Sono le persone con HIV che davvero affrontano la sfida, non i ricercatori.

Una cosa che non ho detto è che per buona parte delle ricerche di cui sopra, le PLWH devono sospendere la ARV.

Quindi ecco le sfide delle PLWH

L’impatto di ripetute ATI (analytical treatment interruptions) sulla salute psicologica e sull’andamento del processo infiammatorio
L’impatto di ripetute ATI sull’espansione clonale dei reservoir

ATI che tanno facendo molto discutere soprattutto sul piano etico, tanto è vero che anche IAS quest’anno ha aggiornato le raccomandazioni su questo punto, per altro già previste nel 2019, perché le PLWH che partecipano a questi studi corrono dei rischi potenziali che vanno valutati con equilibrio.

Il relatore suggerisce la creazione di un CAB (Community Advisory Board) in Europa in collaborazione con EATG così come altrove, suggerisce anche una stretta collaborazione fra i diversi Continenti sia in termini di advocacy, che in termini tecnici infatti arriva a suggerire la realizzazione di un network sulla cura in Europa che, mi sembra di capire, stia già preparando con il nome di EU2CURE.

In conclusione

Il reservoir di HIV è complesso e evolve sotto ART
La riduzione del reservoir dell’HIV dovrebbe essere considerata come un primo passo verso una cura per l’HIV
Sarà necessaria una terapia combinata in cui siano coinvolti i “componenti della immune therapy” per ottenere un controllo virale a lungo termine … prepariamoci…
Un prerequisito è la stretta collaborazione con i CAB
Va affrontato il tema della scarsa connessione tra le regioni più duramente colpite e gli istituti di ricerca

Fiorisci nei tuoi sogni più sfrenati.

Sandro Mattioli
Plus aps

12 Novembre 2024

HIV Glasgow – I Poster

No, non si tratta del poster di Madonna che pressoché tutti gli/le adolescenti aveva in camera qualche decina di anni fa, si tratta di studi i cui abstract sono stati accettati dai reviewer della conferenza.
Stamattina ho deciso di passeggiare fra le file di poster ed estrarne alcuni per voi, in fondo trovate tutte le foto. Inizio con uno studio che mi ha colpito, soprattutto pensando ai nostri utenti in PrEP appassionati di palestra.

Il titolo è Prevalence of the use of sports supplements and illicit drugs for use in gyms in people included in HIV pre‐exposure prophylaxis programmes (Gym‐PrEP cohort). Contrariamente a quanto si poteva pensare, gli AAS (Anabolic Androgenic Steroids) sono usati solo dall’8% del campione (tamoxifen, ormone della crescita, ecc.), mentre la maggior parte del campione utilizza proteine in polvere (78%) o creatina (68%). Tuttavia anche in chi consuma prodotti legali per la palestra si registra un incremento della creatinina nel primo anno di 0,047%. La prevalenza di utilizzo di questi prodotti da palestra è alta negli utenti PrEP e generalmente viene associata a tossicità renale, cosa registriamo anche noi e ci porta a fare counselling mirato.

Sono stati pubblicati anche i risultati dello studio PriDE al quale ha collaborato anche Plus. In sostanza la ricerca esamina la diffusione di PrEP in Italia e giunge alla conclusione che l’implementazione della PrEP da noi è in rapida crescita in 2 Regioni: Lazio e Lombardia. Da sole cubano il 67, 5% delle persone il PrEP. Credo che sia sufficiente per dire che c’è ancora molto lavoro da fare. Purtroppo PrEP in Italia è arrivata con grave e colpevole ritardo rispetto ad altri Paesi e si inserisce in un quadro di ignoranza e disinteresse sul tema HIV.

Lo studio portoghese Does tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine for HIV pre‐exposure prophylaxis induce changes in kidney function in people older than 50 years old? Ci dice che no, nelle persone sopra i 50 la PrEP non disturba il fegato.
Il poster HIV+ donor to positive recipient kidney transplantation, fa il punto su una procedura di cui si parla da tempo ossia il trapianto di fegato fra HIV positivi, che sta avendo un qualche successo. Lo studio è spagnolo e l’obiettivo dichiarato consiste nel cercare di cambiare la legge sulle donazioni.

Lo studio T‐cell homeostasis and microbial translocation in PLWH switching from triple to dual INSTI‐based combination antiretroviral therapy (cART), dell’Università di Milano, indaga come si comportano le cellule T e cosa accade con la traslocazione microbica nelle persone con HIV che passato dalla triplice alla terapia a 2 farmaci. Lo switch da 3 a 2 farmaci sembra migliorare l’omeostasi delle cellule T, grazie all’incremento delle cellule memory e alla riduzione dell’attivazione delle T. Quanto duri nel tempo l’omeostasi è tutto da studiare. Per altro non si sono notati cambiamenti a livello di marker infiammatori intestinali suggeriscono pochi o nessun effetto della dual nella permeabilità gastrointestinale.

Lo studio spagnolo Safety and efficacy of dual doravirine plus lamivudine as a switch strategy in HIV patients with metabolic or renal issues, suggerisce che la terapia con doravirina+lamivudine sia ottimale nelle persone HIV+ con problemi metaboliti o renali per esempio causati da precedenti terapie a base di INSTI (Inibitori dell’Integrase).
Un altro studio spagnolo, Transforming HIV care: intramuscular bimonthly cabotegravir and rilpivirine for transgender people with HIV in Spain (RELATIVITY cohort) fa il punto sulle persone trans con HIV e la terapia long acting iniettiva con cabotegravir e rilpivirina. Come potere leggere, si tratta di una analisi descrittiva che fa il punto sui successi di questo trattamento nella comunità trans.

Da ultimo vi cito lo studio belga Tracing the evolution of polypharmacy and drug‐drug interactions in people living with HIV, che fa il punto sul fatto che le persone con HIV invecchiano, verosimilmente assumono parecchi farmaci e quindi fa un’analisi sulle possibili interazioni come per esempio l’uso di corticosteroidi o inibitori di pompa insieme alla ARV.

Sandro Mattioli
Plus aps

12 Novembre 2024

HIV Glasgow – Long Acting

Anche alla conferenza di Glasgow è stato affrontato il tema dei farmaci iniettivi o non iniettivi a lunga durata. Sono stati presentati alcuni aggiornamenti per il trattamento in persone con viremia soppressa. In effetti ormai diversi studi a livello globale hanno dimostrato che per alcune persone assumere la terapia ogni giorno è un problema. Lo studio “Positive perspective 2” è stato uno dei più grandi studi a livello mondiale su HIV, che ha coinvolto oltre 2.300 persone con HIV maggiorenni, da 25 Paesi. Dallo studio è emerso che il 58% del campione maschera o nasconde l’assunzione della terapia per evitare di rivelare lo stato sierologico; il 58% ritiene che prendere le pillole ogni giorno sia un promemoria del proprio stato sierologico, il 33% si sente stressato o ansioso perché si deve ricordare di prendere le pillole.

Lo so, per qualcuna delle persone veterane della lotta contro HIV potrebbero sembrare sciocchezze, ma non lo sono. Anche chi vi scrive ha provato i long acting iniettivi proprio sulla scorta del pensiero che prendere la pillola tutti i giorni mi ricorda l’HIV. Non sarà una cosa vitale, ma se ci fosse la possibilità di ovviare al problema, perché no?
Poi sono tornato alla terapia orale a causa di un effetto collaterale per me fastidioso, anche se non importante.

Anche io, come la relatrice, penso che cabotegravir+rilpivirina possa aiutare, e lo pensano anche le principali linee guida internazionali che fra il 2020 (IAS) e il 2022 (DHHS) hanno definito i passaggi a questo regime che, come sicuramente ormai saprete, prevede 2 iniezioni ogni 2 mesi ossia 12 iniezioni intramuscolo all’anno (e non 6 come ha scritto la relatrice). Zeri i dubbi sull’efficacia del trattamento, tutti gli studi (Atlas, Carisel, Solar, Cares) hanno avuto risultati simili con efficacia tendenzialmente sopra il 90% con punte del 96% (Cares) e fallimenti virologi molto bassi, tendenzialmente sotto l’1%. Lo studio Cares ha attirato la mia attenzione perché ha arruolato per il 58% donne, si è tenuto in Uganda e Sud Africa, quindi in una situazione di endemia. Ovviamente il 99% erano donne nere, con una media di 8 anni di terapia e tutto con viremia <50. Come d’uso lo studio prevedeva un braccio con ART orale (257) e uno con long acting (255).

Nel braccio con LA solo 2 persone su 255 (0,8%) hanno avuto un fallimento virologico per cui un’alta efficacia e, dai PROs somministrati è emersa una elevata soddisfazione delle pazienti.

È stato presentato anche un piccolo ma interessante studio che ha arruolato 140 adolescenti fra i 12 e i 18 anni, con un peso di almeno 35 Kg, non c’è stato nessun fallimento virologico, la concentrazione del farmaco è risultata simile a quella degli adulti e tutti i 140 arruolati hanno espresso netta preferenza per gli iniettivi LA, rispetto all’assunzione quotidiana.

Inoltre, è stata presentata un’analisi multivariata che ha individuato dei fattori di rischio al basale in grado di predire un fallimento virologico come, per esempio, un alto BMI (indice di massa corporea).
Viene perfino presentato uno studio inglese sulla distribuzione dei LA iniettivi in clinica e presso i centri di comunità (LANA).
Lo stesso tipo di studio che abbiamo cercato di effettuare anche noi di Plus ma che ViiV Italia, con vari espedienti, ha messo nelle condizioni di chiudere prima ancora che partisse, dimostrando poca lungimiranza sugli problemi logistico-organizzativi che gli ospedali affrontano come possono e che i centri community-based sicuramente avrebbero risolto diversamente con felicità dei pazienti e di chi avrebbe potuto incrementare il business, mentre ora piange miseria verosimilmente per aver sovrastimato le potenziali vendite del farmaco LA. I dati raccolti indicano chela distribuzione in un setting di comunità è fattibile, accettabile e appropriata per il 44-47% dei partecipanti. In altre parole avremmo potuto dare una mano ad alleggerire il super lavoro dei centri clinici.

Quindi? Tutto ok? Ovviamente no, occorre proseguire su questa strada perché c’è spazio di miglioramento, per esempio:
• Una agevole autosomministrazione a casa
• Ridurre il numero di iniezioni
• Maggiori indicazioni sui pazienti con viremia (barriera genetica più alta).

In effetti quanto sopra è stato studiato su pazienti undetectable. Che succede a chi ha la viremia >50? Ne ha parlato la relatrice Monica Gandhi della UCSF che ha iniziato analizzando quali sono le sfide relative all’aderenza terapeutica (si perché nelle conferenze sono ancora tutti convinti che i long acting vengono dati a chi è poco aderente, non come da noi che vengono dati solo a chi è super aderente, nel senso che arriva puntuale alla visita) e perché alcuni pazienti vanno incontro al fallimento virologico. Ovviamente le terapie funzionano se assunte e pure correttamente, tutte, anche la ART.
Dunque quali sono i fattori che espongono al rischio di fallimento virologico?
• Dimenticare di prendere le pillole
• Essere lontano da casa
• Cambiamenti nella routine quotidiana
• Depressione
• Abuso di alcol/sostanze
• Stigma
• Sentirsi male
• Lontananza dalla clinica
• Scorte esaurite
Ma possiamo aggiungere barriere strutturali come la non fissa dimora o instabilità abitativa, la povertà, l’accesso ai trasporti. Sta di fatto che ogni 100 persone diagnosticate nel 2022 negli USA, solo il 65% è ancora undetectable.

A livello mondiale, il 79% degli adulti resta soppresso a 1 anno, dato che scende al 65% a tre anni. Nei bambini/adolescenti in ART, il 36% di soppressi dopo 1 anno, 24% a 3 anni (HAN, Lancet HIV 2021).
A questo si aggiungono i dati di UNAIDS del 2024 che non sono buoni e portano a chiedersi se gli obiettivi per il 2030 siano realistici:
• 39,9 milioni di persone con HIV, la Russia non comprare nel dato per cui verosimilmente sono oltre 40 milioni
• 1,3 milioni di nuove diagnosi lo scorso anno, lo stesso numero del 2022
• 630.000 morti lo scorso anno, stesso dato del 2022
• 43,3 milioni i morti dall’inizio dell’epidemia e 88,4 milioni di infezioni
• Solo il 77% è in ART, il 72% undetectable
• Stigma, incremento del sentimento anti-LGBTQ, perdita dell’8% nei finanziamenti dal 2020-23 giocano un ruolo.

In questo quadro i Long Acting potrebbero dare una mano con l’aderenza e sarebbero una sfida anche in altri campi come il trattamento delle patologie psichiatriche (il trattamento antipsicotico nei pazienti con schizofrenia), nella contraccezione (contraccezione long acting… altra cosa che in Italia la vedrei facile) o il naltrexone long acting per la dipendenza dall’alcol.
Chissà, magari fare rete per un obiettivo comune è chiedere molto mi rendo conto.
Tornando ai long acting per HIV, ormai ci sono dati consolidati sulla efficacia, tutti gli studi confermano valori molto bassi di fallimento virologico ma pressoché tutti rimandano che quei pochi sviluppano resistenze. Per fare un esempio, lo studio ATLAS riporta che su 522 pazienti, alla settimana 152 “solo” 12, il 2,3% ha fallito la terapia, ma di questi 11 hanno sviluppato resistenze al farmaco.
Invece il famoso lenacapavir di Gilead è stato valutato nello studio CAPELLA per quanto riguarda efficacia e sicurezza. Si tratta sempre di LA iniettivo sottocutaneo in paziente viremici, multi trattati, con numerose resistenze… come dire, nella disperazione proviamo anche quello nuovo. I dati non sono definitivi (settimana 104) ma sembra che il farmaco se la stia cavando bene anche in presenza di mutazioni.

Si è parlato dello studio ARTISTRY-1 che mette insieme bictegravir e lenacapavir in pillole su persone con viremia >50 che sembra stia funzionando, anche se è ancora presto per dirlo con certezza, ma che da un senso all’ipotesi di una combinazione di lenacapavir e cabotegravir… figuriamoci! Sono farmaci di 2 imprese strenuamente concorrenti, riusciranno mai a trovare un equilibrio per il bene dei pazienti?

Tuttavia la cosa intriga, la dott.ssa Gandhi di cui sopra, ma messo insieme questa “case series” di pazienti che usano una combinazione di lenacapavir e cabotegravir long acting e, naturalmente, ne ha fatto una pubblicazione con l’idea di stimolare la nascita di uno studio con particolare riguardo a chi ha una resistenza agli NNRTI. Speriamo bene anzi a dire il vero qualcosa si sta muovendo perché la Gandhi ha annunciato che lo studio ACTG A5431 sui due long acting sia stato finalmente approvato. Ovviamente è solo un piccolo studio su 38 persone che devono essere

• viremiche
• resistenti agli NNRTI
• con problemi di aderenza con la ART orale.

La speranza è che lo studio ACTG apra le porte a un grande trial.
Chiudo citando che anche le pillole stanno reagendo allo strapotere dei LA iniettivi. Sta arrivano la pillola da una volta a settimana con islatravir e lenacapavir per ora in pazienti undetectable, siamo ancora alla fase di studio sull’efficacia e la sicurezza ma sembra che si stia comportando bene.

Sandro Mattioli
Plus aps

11 Novembre 2024

HIV Glasgow – stigma e vacche pelose

No, non è che nella città scozzese c’è più HIV (sicuramente ci sono bovini pelosi), si tratta della conferenza sui farmaci che si tiene a Glasgow ogni 2 anni (sic).

Non è esattamente il luogo più centrale al mondo, fra andare e tornare perderò 4 aerei. Tuttavia è una conferenza internazionale importante e vale sempre la pena di andarci.
Non la frequentavo da prima del Covid, ma devo dire che il centro congressi a forma di armadillo non ha perso il suo fascino.

Come cerco sempre di fare, sono arrivato in tempo per l’inaugurazione ufficiale. Di solito è una plenaria dove, oltre ai saluti istituzionali, con gli interventi scientifici si delineano le linee di indirizzo della conferenza, in pratica ciò che viene ritenuto centrale. Quest’anno l’inaugurazione si è concentrata non già su questo o quel farmaco, ma su qualcosa che limita l’efficacia dei farmaci e lascia spazi di azione a HIV: la discriminazione. Strano vero? Una conferenza scientifica che lascia lo spazio principale a una cosa che passa sotto il microscopio.

Ma andiamo per gradi. La prima cosa che ho fatto, subito dopo la registrazione (senza la quale le guardie non ti fanno entrare) è stato appendere il nostro poster (e fare subito un selfie). E’ curioso come a Icar questo piccolo studio sia entrato per il rotto della cuffia, invece in questa conferenza globale sia stato accettato senza problemi… mah… Lo studio ha cercato di capire il parere delle PLWH in terapia con i long acting iniettivi. Sarà interessante riprendere lo stesso studio fra un paio d’anni quando, verosimilmente, ci saranno più persone che usano quel trattamento.
Numerose imprese stanno disinvestendo su HIV per cui anche in questa conferenza si nota un clima di maggiore povertà rispetto al passato, tuttavia i partecipanti sono oltre 2.300 da 93 Paesi, il 79% di persona, 191 scholarship (fra cui la mia), 388 abstract accettati. I focus della conferenza sono molteplici e vanno dalle sfide sociali come lo stigma, alla ricerca scientifica di avanguardia e le applicazioni cliniche, alle responsabilità sociali come l’etica nella ricerca.

C’è anche una breve relazione via remoto sulla situazione relativa all’Mpox… si quello su cui il Ministero non sembra aver interesse e localmente c’è chi scarica la “colpa” sui pazienti. Come ricorderete lo scorso agosto l’OMS ha dichiarato lo stato di emergenza su questo virus che, per ora, sembra concentrarsi soprattutto sul Congo, ma si sta rapidamente diffondendo nei Paesi limitrofi. Circa il 50% delle persone contagiate è HIV+. Casi sono stati individuati in Nigeria, Uganda perfino Kenya. Nonostante in Italia qualche imbecille di twitter scriva che è in Africa chi se ne frega, è proprio li (dove ci sono 13.000 casi confermati) che va bloccato e benissimo ha fatto l’OMS che, con la sua dichiarazione, implicitamente dice che le epidemie vanno bloccate prima che arrivino in Occidente e che le persone che muoiono grazie a questo nuovo sottotipo sono persone e hanno valore tanto quanto un europeo.

In merito allo stigma, la relazione più interessante riguarda lo studio condotto da ECDC su HIV-related stigma and discrimination in the healthcare setting in Europe and Central Asia (ancora non mi è chiaro perché per la sanità mondiale l’asia centrale viene associata all’Europa, ma è così).

Spesso ci lamentiamo di commenti o atteggiamenti poco professionali dei nostri sanitari, ma vi farà piacere sapere che siamo in linea con il resto d’Europa… mal comune doppia sfiga si potrebbe dire.

Incominciamo col dire che in Europa vivono con HIV 2,3 milioni di persone, di cui 1,4 in Russia e Europa Orientale dove, com’è noto, ci sono solo casi fra eterosessuali perché gli omosessuali o non ci sono o sono perseguitati. Già mi vedo la faccina felice di HIV, libero di agire grazie all’ottusa ignoranza ideologica di 4 governanti.
Lo studio è andato a misurare lo stigma sia nella community che fra i sanitari.

Le domande sono quelle a cui abbiamo risposte diverse volte anche in Italia. Dal 22 al 30% dei rispondenti non hanno detto a nessuno (familiari, amici, partner sessuali) di essere HIV+. Il 45% dichiara di aver subito stigma dai sanitari e il 68% ha rinunciato a dei trattamenti per timore di essere discriminato.

Fra i sanitari la situazione è ancora più incredibile. La commissione che ha analizzato i risultati, era composta da professionisti sanitari e attivisti PLWH. Due terzi dei rispondenti sono donne, quasi il 50% medici, il 20% infermieri, più altre professioni sanitarie. Le domande sulla conoscenza di HIV si sono concentrate su U=U, PEP e PrEP con risultati interessanti. Il 48% non ha nessuna o bassa familiarità con i temi. Il 38% ha conoscenze non corrette di U=U, il 44% su PEP e ben il 59%su PrEP. Ma se esaminiamo le conoscenze corrette fra medici, vediamo che il 69% sa di cosa parla su U=U, il dato va al 67% su PEP e crolla al 49% su PrEP (che è studiata da oltre 10 anni). Le altre professioni sanitarie mediamente vanno peggio. In Europa Occidentale, area a cui per ECDC appartiene anche l’Italia per motivi misteriosi, la situazione è leggermente migliore fra i medici: 72% di conoscenze corrette su U=U, 63% su PEP, 54% su PrEP. Un po’ meglio ma sono comunque valori scandalosamente bassi e in questo credo che aver tenuto per decenni HIV chiuso a chiave nei sancta sanctorum dei reparti di malattie infettive sia stata una scelta tutt’altro che lungimirante.

Ma non finisce qua: c’è ancora un alto livello di timore, 53%, nel trattare pazienti con HIV, e se il 70% degli studenti ha paura (non posso fare a meno di chiedermi cosa viene loro insegnato), il 49% degli infermieri hanno timore nel prendere sangue o trattare ferite: il 26% ritiene giusto indossare 2 guanti. Siamo al ridicolo sia professionalmente che scientificamente. Ma non è tutto! C’è ancora personale sanitario che preferisce non trattare pazienti trans (15%), sex worker (15%), MSM (14%), IDU (25%) a prescindere dallo stato sierologico. Fra le ragioni che motivano queste posizioni ci sono ovviamente la mancanza di formazione, ma c’è chi crede che tali gruppi di popolazione siano pericolosi per la salute del sanitario.

Le conclusioni sono abbastanza ovvie:

È evidente che le PLWHIV temono di essere trattate in modo diverso nei centri clinici. Come risultato tendono ad evitare i servizi sanitari;
C’è un gap di conoscenza fra gli operatori sanitari su U=U, PEP e PrEP
Più è basso il livello di conoscenza più è alto il timore nel trattare le PLHIV e si alza il bisogno di precauzioni eccessive quanto inutili;
Una percentuale notevole di operatori sanitari preferisce non fornire assistenza sanitaria alle popolazioni chiave, soprattutto IDU.

Si tratta di uno studio molto importante perché ci fornisce dati su cui basare le nostre strategie per combattere la discriminazione e l’ignoranza che la supporta.

Sandro Mattioli
Plus aps

9 Ottobre 2024

HIVR4P – doxy, sempre doxy

Fortissimamente doxy. Si insomma pure qui si è parlato di doxyPEP, a fine giornata ma ne parlo subito.

Non sono state dette chissà quali novità, inoltre il tema è stato inquadrato dal punto di vista degli USA ma comunque i dati fanno spavento. Solo negli USA nel 2022 il CDC ha registrato 1,6 milioni di casi di clamidia (CT), quasi 650.000 casi di gonorrea (NG), 207.000 casi di sifilide. Dal momento che il CDC non è fatto da menomati mentali come da noi, ha chiarito subito che chiunque sia sessualmente attivo può prendersi una IST, ma ci sono alcuni gruppi di popolazione sul piano statistico registrano più contagi: giovani fra i 14 e i 24 anni, MSM, donne incinte, minoranze etniche. Ribadisco: sto scrivendo di dati statistici, ovvia che la clamidia non ha la volontà politica di colpire le donne incinte o gli afro-americani.

Da qui parte il bisogno dei ricercatori statunitensi di trovare uno strumento efficace, con quei numeri è anche comprensibile. Ed ecco che esce la doxyPEP. La dott.ssa Connie Celum, dell’università di Washington, ha presentato i suoi bravi dati sull’efficacia partendo dai primi del 2015, passando per lo studio Ipergay di Molina un open label del 2018 e DoxyVac del 2024, gli studi USA di Luetkemeyer sempre del 2023, di Fredricksen del 2024 che fissano intorno al 65% il calo delle IST usando la doxyPEP. Lo studio di Molina (anche gli altri a ben vedere) denuncia un calo inferiore nei casi di gonorrea. Da ulteriori approfondimenti si nota una propensione di gonorrea a resistere all’azione della doxyciclina questo sia nello studio di Molina del 2024 che in quello di Luetkemeyer del 23. In una slide dal titolo che succede se l’uso di doxyPEP incrementa la resistenza di gonorrea? Vengono fatte alcune ipotesi (nella logica generale del non si sa):

Può indurre resistenze anche in altre classi di antibiotici (dati limitati)
La doxyPEP smetterà di funzionare contro gonorrea?
- Secondo lo studio DoxyVac ha continuato a funzionare nonostante il 65% di resistenza in Francia
- La soglia di resistenza necessaria per avere un impatto su doxyPEP è sconosciuta
Compromesso: doxyPEP riduce l’incidenza di gonorrea e l’uso di cefriaxone del 50%

In conclusione:

gonorrea: aumento della resistenza alle tetracicline negli studi Doxy PEP e DoxyVacc
- DoxyPEP può proteggere meno contro i ceppi resistenti
- La sorveglianza dell’antibiotico resistenza in CG è importante
Clamidia: non sono state osservate resistenze
Sifilide: doxiciclina è un’alterativa utilizzabile nel trattamento della patologia
- Nessuna resistenza alle tetracicline osservata su sifilide che invece diventa rapidamente resistenza all’azitromicina
diminuzione del tasso di colonizzazione stafilococco aureus. con aumento di resistenza alla doxiciclina
- nessun aumento di resistenza a stafilococco aureus (MRSA)
impatto minimo sul microbioma intestinale, ma si registra un aumento di attivazione dei geni di resistenza alle tetracicline

si segnala la difficoltà di isolare l’impatto di doxyPEP nell’organismo stante che la doxiciclina può arrivare anche per altre vie come un trattamento per clamidia, altre infezioni, cibo. Con questo, e quanto già scritto dal simposio al CROI di Denver, spero di aver chiarito che non ci sono risposte definitive. Molto chiarificatrice l’immagine finale della ricercatrice, che potete vedere qui a fianco, prendi a mazzate una patologia e ne spuntano altre magari proprio a causa della mazzata.
A fine presentazione ho chiesto un parere alla dott.ssa Celum. Io ho l’impressione che i ricercatori USA siano meno preoccupati della gonorrea resistente di quelli europei, e lei ha confermato. Ma ha anche detto che qualcosa si sta muovendo anche in USA perché il problema si sta presentando anche li. Ossia il tema è presente e da monitorare.
Insomma siamo lontani dall’avere uno strumento perfetto ma, se non sbaglio era Voltaire a dire che le mieux est l’ennemi du bien.

A parziale ritrattazione di quanto scritto ieri, segnalo che sull’efficacia degli anticorpi monoclonali ampiamente neutralizzanti ci sono gli studi HVTN 703/HPTN 081 e HVTN 704/HPTN 085. Dovessero andare bene potrebbero essere una via per un vaccino contro HIV con qualche speranza di riuscita.
Potrebbero essere infusi indicativamente 2 volte all’anno. La cosa interessante è che si inizia a ragionare in termini etici sulla necessità di avere un braccio placebo nell’era della PrEP che comunque sarebbe considerata come standard di prevenzione anche in questi studi.

In merito alla PrEP è interessante lo schema di pro e contro proposto anche perché si incomincia a ragionare (preventivamente) di PrEP con gli bNABs (anticorpi neutralizzanti):

PrEP orale	PrEP iniettiva	(virtuale) PrEP con anticorpi neutralizzanti (bNABs)
*Pro*	*Pro*	*Pro*
– Opzione daily e on demand – Flessibilità di implementazione – Monitoraggio clinico minimo per quasi tutti – Dati di efficacia in tutte le popolazioni – Test HIV trimestrale – Costo del TDF/FTC generico basso	– Efficacia superiore – Aderenza giornaliera non richiesta – Ogni 6 mesi (LEN) ogni 2 mesi (CAB) – Discrezione nell’uso: non ci sono pillole in giro	– Efficacia (?) – Frequenza di infusione (sei mesi?) – Discrezione nell’uso: non ci sono pillole in giro – Nessuna preoccupazione per la resistenza agli ARV
Contro	Contro	Contro
– Aderenza giornaliera o regime complesso – Le pillole potrebbero non essere accettabili o preferite da tutte le persone	– Maggior numero di visite (CAB) – Requisiti per il test HIV – Costi e accesso al servizio – Problemi logistico-organizzativi – Infezioni da HIV problematiche (CAB)	– Procedure amministrative – Durata della visita (?) – Costi e accesso al servizio (?)

Ma intendiamoci, in Italia è utilizzabile solo la PrEP orale. La PrEP iniettiva è stata recentemente approvata da AIFA ma stanno ancora confrontandosi con ViiV per il prezzo. Non so dirvi di più perché da ormai diverso tempo non ci rende partecipe degli obiettivi né degli strumenti per raggiungerli. Speriamo per il meglio. La PrEP con bNABs, come ho scritto, è ancora lontana dall’essere sdoganata sul piano scientifico, figuriamoci su quello regolatorio.
Tuttavia è interessante che nelle conferenze scientifiche internazionali si vedano questo tipo di raffronti.

La sessione sulla situazione dell’America latina nella lotta contro HIV è sintetizzabile con la cascade relativa ai famosi obiettivi di UNaids, l’agenzia dell’ONU che si occupa di HIV, ossia i 95-95-95 (il 95% delle persone con HIV diagnosticate, il 95% in terapia ARV, il 95% undetectable). Tutt’altro che rosea come potete vedere dall’immagine. L’America latina se la gioca con le regioni messe peggio e, naturalmente, le persone più povere, a bassa scolarità, sono quelle più colpite. Capite perché mi sono così infastidito vedendo la protesta delle comunità indigene che IAS non ha fatto entrare nonostante fossero persone decorose e molto gentili anche se ferme nelle loro rivendicazioni.
Per quanto riguarda la PrEP con lenacapavir di Gilead, pare proprio che sia un farmaco fenomenale, con percentuali di successo del 96%, stando ai dati dello studio Purpose2, si è dimostrato superiore alla PrEP orale. Non mi dilungo perché se ho capito bene, ci sarà una sessione dedicata alla conferenza sui farmaci di Glasgow. Se tutto va bene vi racconterò qualcosa di più specifico dalla Scozia.

Una cosa è emersa molto chiaramente e da più relazioni: la PrEP deve essere semplificata. In questa conferenza si parla molto di ampliare la possibilità di prescrizione (chi lo dice ai nostri infettivologi?), agevolarne la distribuzione anche presso i servizi di comunità (come i PrEP Point), integrare la PrEP con altri servizi (per esempio peer-counselling, test per le IST), attivare servizi di tele PrEP o di digital PrEP, erogazione della PrEP nelle farmacie.

Speriamo che questi ragionamenti vengano trasferiti anche ad ICAR, la nostra conferenza su AIDS e ricerca antivirale.

Sandro Mattioli
Plus aps.

8 Ottobre 2024

HIVR4P – sesso, piacere, proteste

HIVR4P, che sta per research for prevention, è una conferenza dedicata alla prevenzione che la IAS organizza ormai da qualche anno. Quest’anno è la volta di Lima che ci ospita nel Westin Congress Center. Un luogo non molto adatto a questo tipo di conferenze che ospitano molte persone, soprattutto dal cosiddetto “terzo mondo” che usa questi eventi per rivedersi, parlarsi, scambiare pareri e best pratices. Il centro congressi è pensato per i contenuti: grandi sale piene di gente e piccoli corridoi o spazi dove parlarsi.
Detto questo le sale sono molto grandi e molto ben organizzate.

Se si parla di prevenzione è ovvio che si cominci con i vaccini. Vi dico subito, niente di eclatante! Del resto se qualcuno avesse scoperto un vaccino, verosimilmente saremmo al CROI non a HIVR4P, perché la scienza vive anche di palcoscenici oltre che di fondi.
Tornando al vaccino, le strategie vaccinali puntano molto sugli anticorpi neutralizzanti. Siamo ancora nella fase che ricerca la conferma della teoria, nella fase delle sfide, dei test su modelli animali, il che vuol dire che abbiamo ormai centinaia di topi transgenici immunizzati che, probabilmente, non si contageranno con HIV… forse. I modelli e gli approcci sono ancora vari, ma da ciò che ho ascoltato e credo di aver capito, sono argomento complicatissimi per un povero attivista, molte speranze sono riposte in questo tipo di anticorpi che, in effetti, iniziano a dare risultati interessanti in termini di immunizzazione. Non per caso hanno preso piede studi per capire quanto a lungo dura tale immunizzazione. Per ora sembra ancora un tasto dolente se devo dar retta alle curve di protezione che potete vedere nella foto: altissime nel periodo immediatamente successivo all’esposizione al vaccino, ma che crollano dopo relativamente poco tempo. Tutti ricordiamo i tempi di vaccinazione del virus del covid, tempistiche hanno innervosito molte persone e fatto perdere fiducia nelle reali capacità di tutela del prodotto. Quindi anche quelli di durata sono studi importanti. Personalmente vorrei vedere prima delle percentuali di immunizzazione più alte.

Ça va sans dire che anche la PrEP è uno dei temi centrali della conferenza e anche in queste fasi iniziali se ne sta parlando molto. In particolare sono state interessanti le esperienze portate da attivisti di Zambia e Perù. Entrambi lamentano ritardi nell’approvazione, difficoltà da parte delle autorità sanitarie nel farsi carico di questa sfida (ma anche opportunità visti i risultati!), ecc. Dal loro punto di vista è assolutamente comprensibile, ma non ho potuto fare a meno di pensare che Zambia e Perù sono Paesi poveri, senza grandi possibilità di investimento in termini di promozione di questo strumento di prevenzione molto efficace ma, ciò nonostante, hanno portato dati spesso più advanced di quelli italiani.

Zambia per esempio, ha introdotto la PrEP orale nel 2017 con uno studio pilota, nel 2018 la PrEP è stata inclusa nelle linee guida del Paese. In Italia PrEP è stata approvata (solo per chi poteva pagarsela a 60€ al mese) a ottobre 2017, non so se notate la similitudine. Nel 2023 è stata posta in carico al SSN.
Nel 2023, Zambia introduce la PrEP long acting iniettiva con Cabotegravir. In Italia credo che sia stata approvata quest’anno (2024) ma in merito al costo Aifa sta ancora discutendone per cui ancora non è disponibile, il tutto nel sostanziale silenzio delle associazioni.
Zambia oggi ha presentato i dati di raffronto fra PrEP orale e iniettiva fra (febbraio-settembre 2024). In effetti “solo” il 17% usa PrEP iniettiva contro l’83% di PrEP orale, ma intanto hanno prodotto dati cosa che in Italia è in carico al Terzo Settore o qualche studio di coorte, niente di ufficiale e comunque solo di PrEP orale ovviamente.

In Perù invece, la situazione è peggiore. L’attivista peruviano ha denunciato problemi di sistema all’accesso alla PrEP ed ha proposto una road map fatta di decentralizzazione dei servizi PrEP, campagne sui social media, formare gli health care provider sulle linee guida della PrEP, incorporare la PrEP iniettiva long acting con cabotegravir… per la serie ormai che ci siamo.

Nuovamente… nel nostro Paese potrebbe avere senso copiare quella road map stante che la PrEP da noi è erogabile (gratuitamente) solo nelle farmacie ospedaliere e solo da medici infettivologi (che poi lamentano il fatto che hanno troppe persone da seguire, ma in molti casi sono i primi ad avere difficoltà con la decentralizzazione), campagne pubbliche sui media non ne ho mai viste… è facile pensare che non ci sia la volontà politica di farla (perché si sa che chi usa la PrEP lo fa per far sesso senza preservativo), le linee guida italiane sono lontane dall’essere aggiornate e la formazione su di essere sarebbe verosimilmente priva di significato.
In sintesi il nostro ricco industrializzato Paese, membro del G7, ecc. se la gioca coi Paesi nella fascia a basso reddito e non certo perché ci mancano i soldi, perché in realtà da noi pesa l’approccio culturale cattolico che vede il sesso, e tutto ciò che gli gira intorno, come un tabù. È sufficiente vedere il livello di discussione sull’interruzione di gravidanza, sui contraccettivi, sulla pillola del giorno dopo, sullo stesso piano dei ragionamenti discriminatori che ancora vediamo su PrEP o su U=U.

A seguire un interessante quanto lungo simposio organizzato da ViiV dove si è parlato di una mezza dozzina di studi di implementazione di cabotegravir long acting (CAB LA) come PrEP. Buona parte degli studi arrivavano dall’Africa, ma anche dall’America Latina così come dagli USA e riguardavano gruppi di popolazione particolari: dalle giovani donne agli uomini che si spostano frequentemente per lavoro. Qualche persona ignorante in Italia avrebbe detto categorie a rischio, ma sono lieto di dire che a nessuno qui sarebbe venuta mai in mente questa favola. Il simposio è stato interessante perché ha mostrato come i vari studi hanno trovato varie soluzioni ai problemi territoriali o delle varie popolazioni coinvolte. Ma, dal mio punto di visto, ha mostrato chiaramente quale sia la politica di ViiV international sul tema della PrEP con CAB LA che viene portato avanti con forza, coinvolgendo le popolazioni esposte al rischio, aiutando e sostenendo i progetti di implementazione del CAB.

Mi chiedo se ViiV Italia sia stata messa a conoscenza di questa impostazione perché mi sembra che segua una logica politica tutta sua. Da qualche tempo in qua infatti, ViiV Italia sembra aver smesso di mettere al centro pazienti e PrEP user, non sembra particolarmente interessata all’aiuto delle associazioni e sta facendo approvare CAB LA come PrEP in totale solitudine, senza nemmeno tenere informate le associazioni dei progressi fin qui fatti, senza sostenere progetti di implementazione portati alla sua attenzione né su CAB LA usato come terapia contro HIV né come prevenzione dell’HIV. La direttrice medica ha semplicemente risposto no o addirittura creato problemi che hanno portato anche noi di Plus a smettere di presentare progetti tesi a implementare CAB LA iniettivo.

Questo modo di comportarsi, completamente al di fuori delle linee politiche di ViiV global ma anche in totale controtendenza rispetto al comportamento tenuto da ViiV Italia fino a pochi anni or sono, non si sta dimostrando efficace ed è servito solo a peggiorare i rapporti con le associazioni o, meglio, con alcune di esse, quelle meno disposte a vedere rovinati anni di buoni rapporti.

Detto questo vorrei anche stigmatizzare un altro fatto: mentre noi delegati brindavamo con il vino offerto da IAS, davanti al palazzo della conferenza la comunità indigena del Perù stava protestando perché Gilead avrebbe escluso il Perù dalle patenti gratis per lenacapavir. Non ho idea di quali siano stati i criteri di scelta di Gilead, in genere si dovrebbe guardare al pil e non mi pare che il Perù sia particolarmente ricco, in compenso la popolazione del Perù ha partecipato a diversi studi sul vaccino mosaico, sugli anticorpi neutralizzanti e anche su lenacapavir e ora viene ripagato in questo modo. Come se non bastasse gli attivisti hanno spiegato a me e a un dirigente della conferenza che la IAS ha chiesto loro di iscriversi per partecipare alla conferenza ad un prezzo di 730 USD, l’equivalente di 3 mesi di stipendio medio di un peruviano. Cifra irraggiungibile per la comunità indigena che vive alla giornata.

A fianco un gruppo di donne trans a protestare per ragioni simili. “mi hanno preso il sangue per tanti studi” – mi da spiegato un’attivista di Lesly dell’associazione Feminas – “ora mi sento come un topo da laboratorio. Abbiamo aiutato e per noi non cambia niente” e verosimilmente finito lo studio non avranno accesso ai farmaci che hanno contribuito a validare.

Tutto questo sull’avenida, per la strada perché non hanno l’autorizzazione di IAS a entrare per protestare sul palco.

Io sono basito! Alla conferenza mondiale AIDS di Montreal la comunità indigena è stata l’anima della conferenza. A quanto sembra per IAS questi sono indigeni meno degni e questo è inaccettabile. So bene di non essere una persona importante, ma sono pur sempre un membro di IAS e farò quello che posso per far si che queste associazioni possano dire la loro dal palco. Del resto è stata Hillary Clinton a dire che non c’è conferenza senza proteste.

La plenaria di inaugurazione ufficiale della conferenza inizia alle 16 e si trascina senza particolare entusiasmo, fino alla presentazione di Anne Philpott dal titolo Put Pleasure into Prevention.

Anne, che ha entusiasmato il pubblico, prima di iniziare la sua lecture tira fuori da una borsetta un femidom e lo apre presentandolo come un nuovo oggetto di piacere sessuale. Lo tira, lo stringe, lo tocca con fare erotico. Ci spiega che può essere inserito nella vagina, per chi ne ha una, o nell’anno. Quando metti la parte interna l’anello incomincia a muoversi e toccare qua e la, anche solo camminare diventa un piacere… si perché può essere inserito alcune ore prima del sesso. E poi c’è la parte esterna che va a toccare la clitoride, nulla vi vieta di toccarla anche voi ovviamente, e ancora di più va toccare la clitoride durante il sesso (con un uomo).

Una promo fantastica di ciò che ci attende con la sua presentazione. Finalmente qualcuno che parla di piacere sessuale, che dice che il sesso si fa principalmente per quello poi si è possibile anche la parte riproduttiva, l’intimità, l’amore, ma principalmente si fa per il piacere.

Ovviamente ha parlato in termini scientifici anche dei problemi che possono arrivare con i rapporti sessuali a partire dalle STI, ma ribaltando completamente la prospettiva appunto perché la base di ragionamento era il piacere. La ricerca del piacere sessuale è una delle basi fondanti di Plus. Il sesso è stato un problema per le persone MSM da decenni terrorizzate dal contagio. Plus fin dall’inizio ha cercato di smontare l’idea vetero cattolica del sesso come qualcosa di brutto, sporco, cattivo e pericoloso e ripartire dall’idea del piacere sessuale. Che è poi quello che abbiamo fatto come movimento di rivoluzione sessuale in epoca pre-HIV. La dottoressa Philpott è stata fenomenale e dobbiamo trovare il modo di farla venire in Italia a rompere qualche schema.

Sandro Mattioli
Plus aps

30 Settembre 2024

HIV? Non è più un problema.

“È un problema dei gay!”

“È un problema degli africani!”

O peggio ancora: “perché farmi venire l’ansia per il test, nella peggiore delle ipotesi prenderò 1 pillola al giorno come per tante altre malattie. Non è un gran problema.”

Queste sono alcune delle risposte che ci vennero date all’Università di Bologna, quando aiutammo un gruppo di studentesse per una tesi che comprendeva una piccola survey.
Non ne sono particolarmente stupito per vari motivi.
In molti dicono che di HIV non se ne parla più, lo dicono soprattutto coloro che si occupano di informazione e, di conseguenza, di fare cultura sul tema. Ma c’è dell’altro: quando se ne parla in termini “seri”, si tende a normalizzare HIV e tutto ciò che gli gira intorno: i test, le terapie, ecc.

Ma è davvero così?

Una cosa è vera: di HIV non se ne parla molto e, grazie a questo, oggi ci troviamo a sguazzare in una situazione di ignoranza generale. In questo quadro la normalizzazione richiamata spesso dagli stessi specialisti, finisce per essere un danno. Ormai buona parte della popolazione non considera più HIV un problema o al massimo lo relega in ambiti particolari: il mondo omosessuale, chi è promiscuo, ecc.

In altre parole piano piano stiamo tornando alle idiozie che i bravi cattolici sostenevano negli anni ’80 quando addirittura il ministro della sanità dichiarava che l’infezione se la prende chi se la va a cercare. Del resto era in buona compagnia: la gerarchia cattolica non era da meno, fior di cardinali e perfino due papi si sono battuti affinché fosse l’etica cattolica a guidare la lotta contro questa epidemia mondiale, con buona pace delle informazioni scientifiche.
Del resto anche negli Stati Uniti, land of the free, ci fu chi propose al Congresso di chiamare G.R.I.D. (gay related immunodeficiency disease) quello che oggi, per fortuna, si chiama AIDS.

Torniamo al tema ma restiamo negli anni ’80. Keith Haring, uno dei padri della street art e della cultura pop, nel 1989 produsse un’opera diventata il manifesto della lotta contro HIV, dal titolo quanto mai attuale Ignorance = Fear / Silence = Death. La parte “Ignoranza = Paura” ci spiega come la mancanza di conoscenza su HIV fa sì che le persone abbiano paura di questa infezione e delle persone HIV positive, mentre la parte dell’immagine “Silenzio = Morte” rappresenta come la mancanza di consapevolezza e conoscenza porterà a più sofferenza e morte per le persone.
Chissà, forse è per questo che ancora oggi un milione e mezzo di persone ogni anno si contagiano. E non solo in Africa, come sosteneva quello studente ignorante, ma anche in Europa. In termini di contagi la situazione in Europa orientale e in Russia in particolare non ha niente da invidiare all’Africa Sub Sahariana.

Anche solo per il fatto che i contagi non calano nonostante gli indubbi passi in avanti della ricerca, avremmo dovuto capire che HIV non è affatto finito ed è ancora un problema. Ma è proprio grazie alla ricerca che sappiamo qualcosa di più.

Da un punto di vista patogenetico, è cosa nota che HIV cerca di distruggere il nostro sistema immunitario e ci rende attaccabili da patologie molto pericolose. Su questo punto la ricerca ha prodotto farmaci molto potenti che riducono ai minimi termini la replicazione virale bloccando ad HIV la strada verso l’AIDS.

Tuttavia l’azione del virus non è solo questa.

Infatti HIV non solo distrugge il sistema immunitario, ma lo attiva. La solo presenza di HIV, anche residuale, è in grado di attivare il nostro sistema immunitario e, come naturale conseguenza, si attiva anche un processo infiammatorio sistemico e cronico.
In effetti in un organismo sano il sistema immunitario si attiva solo quando necessario, mentre in chi ha HIV è sempre attivo.
Questa attivazione non fa bene al nostro corpo, è come avere un campanello d’allarme che squilla incessantemente in tutto l’organismo. Un campanello che provoca un lento logoramento degli organi, reni, ossa, cervello, ecc. e facilita la formazione di neoplasie. Non è un caso infatti che la popolazione con HIV abbia un’incidenza di problemi oncologici palesemente più alta della popolazione generale e tenda ad invecchiare più rapidamente rispetto ai pari età della popolazione generale. Nella mia esperienza ho potuto ascoltare le relazioni di diversi geriatri che affermano che i problemi che trovano nei loro pazienti nella decade degli 80 anni, come la sindrome geriatrica per esempio, li ritrovano in pazienti con HIV nella decade dei 60 anni, in qualche caso addirittura prima.

Quello che ci serve è una cura che eradichi HIV. Come qualunque paziente di qualunque patologia noi vogliamo guarire, senza se e senza ma.
Purtroppo i ma ci sono eccome perché la ricerca scientifica è ben lontana da questo obiettivo e, stante il fatto che non se ne parla, non sappiamo neppure se si stia occupando del tema.

Quello che sappiamo è che qui e ora non abbiamo né eradicazione né remissione, per tacere del vaccino i cui studi vengono fermati uno dopo l’altro per manifesta inefficacia.

A mio parere l’attivismo, le associazioni, dovrebbero tenete presenti questi temi, tenerli alti e favorire la discussione politica, scientifica e sociale.
In tutto questo fare il test, essere consapevoli del proprio stato di salute è ancora molto importante. Una diagnosi precoce e il conseguente inizio precoce del trattamento è decisamente meglio che arrivare alla diagnosi di HIV quando si è ormai in AIDS o prossimi a diventarlo e quando HIV ha riempito i serbatoi di virus latente.

Il test per HIV è ancora necessario. Fate il test, alla peggio mangiate un ansiolitico, ma fate il test. Fatelo al BLQ Checkpoint, in ospedale, dove volete ma fatelo. Almeno una volta all’anno o con la frequenza adatta alla vostra vita sessuale.

Sandro Mattioli
Plus aps

18 Settembre 2024

Categorie a rischio

Per la serie a volte ritornano ecco rispuntare la frase categorie a rischio, questa volta addirittura nel programma di una conferenza sulla salute organizzata da Motore Sanità e, per giunta nella parte su HIV ed epatiti virali dove chi scrive è stato chiamato a parlare. È vero che la conferenza prende le mosse da quello che chiama “pensiero creativo”, ma un limite alla mancanza di conoscenza.
Chiunque si sia minimamente interessato ad HIV e ha messo il naso fuori dai reparti di malattie infettive, dove verrebbe da credere quella frase non ha mai perso di efficacia, dovrebbe cogliere al volo il peso di quella frase.

Chiariamo subito: nessuno studio, scientifico, sociale, psicologico o terrapiattista ha mai dimostrato che HIV ha una volontà politica di colpire questa o quella parte di popolazione.
Semmai sono comportamenti a rischio di contagio. Ma in questo triste e ignorante Paese è chiaramente più comodo dare la colpa dell’infezione a fette di popolazione. Si identifica un “nemico” e ci si mette il cuore in pace.

Così per anni si è creduto che HIV fosse la malattia dei gay, al punto che qualcuno propose di chiare GRID (gay related immunodeficiency disease) quello che poi si sarebbe chiamato AIDS. Poi, guarda un po’, HIV inizio a colpire anche gli injection drug user (IDU), poi tutti e ancora oggi – come è sempre stato del resto – è una patologia che può colpire chiunque sia sessualmente attivo. Ma la paura o l’ignoranza, scegliete voi, è più forte della scienza – soprattutto se anche clinici e ricercatori usano “categorie a rischio” – e quindi ancora oggi, dopo oltre 40 anni di epidemia globale, per buona parte della popolazione italiana HIV è la patologia dei gay, degli africani, dei drogati e la discriminazione prosegue con grande soddisfazione di HIV che può contare su un vasto bacino di diagnosi tardive

In effetti chi non è né gay, né IDU, né africano perché mai dovrebbe farsi un test. Ecco come HIV prosegue la sua corsa in Italia, grazie al pressappochismo di chi dovrebbe prestare attenzione a cosa scrive, e all’ignoranza generalizzata di un Paese dove tutti dicono che di HIV non se ne parla più. Tutti, a partire dai giornalisti che dovrebbero informare al popolazione ma scrivono titoli da inquisizione spagnola o mettono in piazza lo stato sierologico di chiunque, con buona pace delle leggi vigenti a partire dalla 135/90.

Leggere di categorie a rischio nel programma di una conferenza scientifica equivale a mandare indietro la cultura sociale dell’Italia su HIV di decenni e pure a pedate, perché avvalora una sciocchezza ascientifica agli occhi di chi non conosce la materia o è troppo superiore per occuparsi di questioni semantiche (come mi è stato già scritto). In un attimo tutto quello che è stato fatto da grandi attivisti, dai principi di Denver a U=U, viene spazzato via.

Vi do per certo che in molti cercheranno di minimizzare, sta già succedendo. Qualcuno mi ha detto che non è il caso di farne una questione di stato, altri al telefono mi hanno detto “io sono una categoria a rischio”, altri, peggio ancora, hanno cercato di avvalorare la frase dicendomi che, in fin dei conti, è la versione italiana di key population, ossia popolazioni chiave che sono quei gruppi sociali che l’epidemiologia ci indica come più esposti al rischio di contagio perché al loro interno i comportamenti a rischio tendono ad essere più frequenti, spesso proprio a causa della marginalizzazione a cui sono soggetti. È una definizione universalmente accettata se non ché nel resto del mondo a nessuno verrebbe in mente di generalizzare o dire che l’intera popolazione “X” ha l’HIV. Inoltre nel resto del mondo si attivano politiche di prevenzione rivolte a quelle popolazioni per modificare o limitare i comportamenti a rischio. In Italia invece vengono additate e marginalizzate. Del resto negli ultimi 40 anni io non ho mai visto in Italia una campagna di prevenzione rivolta a gay o a sex worker, campagne che altri Paesi anche meno ricchi di noi fanno da anni. Da noi al massimo abbiamo messo un alone viole intorno a qualcuno e, per anni, abbiamo preteso di difendere gli italiani con l’etica cattolica invece che col condom.

Ecco cosa si nasconde dietro la frase categorie a rischio. C’è un Paese che, per quanto sia ai primi posti nella clinica, deve ancora fare molta strada sul piano sociale.
Una strada che periodicamente va riasfaltata perché qualche sciagurato si diverte a farci dei buchi.
Per HIV non esistono né cura né vaccino ed è un’infezione a trasmissione sessuale. Quindi deve essere combattuto sul piano scientifico e su quello sociale, altrimenti fra altri 40 anni saremo ancora qui a chiederci se sia la malattia dei gay.

Sandro Mattioli
Plus aps
Presidente